Μια διαδικασία απομακρυσμένης προετοιμασίας (remote preconditioning) που χρησιμοποιείται πριν από επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης βελτιώνει σημαντικά την περιεπεμβατική μυοκαρδιακή προστασία σε χειρουργικούς ασθενείς ενός κέντρου στην Γερμανία. Σημαντικότερα, σε μακροχρόνια παρακολούθηση οι ασθενείς που είχαν υποβληθεί σε ισχαιμική προετοιμασία είχαν μικρότερο κίνδυνο θνητότητας σε σύγκριση με ασθενείς που υποβλήθηκαν σε συμβατική αορτοστεφανιαία παράκαμψη.

«Το πρωτογενές καταληκτικό σημείο της μελέτης ήταν η καρδιακή βλάβη όπως αυτή φαίνεται από την αύξηση του βιοδείκτη τροπονίνη I», είπε ο ερευνητής Dr Gerd Heusch (του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου του Έσσεν, Γερμανία). « Αυτή μειωνόταν σημαντικά σε ασθενείς που υποβάλλονταν σε απομακρυσμένη ισχαιμική προετοιμασία, δείχνοντας ότι αυτή είχε προστατευτική δράση στην καρδιά». Η μείωση της καρδιακής τροπονίνης I (cTnI) δεν είναι ιδιαίτερα νέο εύρημα, καθώς έχει αναφερθεί από άλλες ομάδες παλαιότερα. Η ενδιαφέρουσα άποψη των τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων κλινικών μελετών τους είναι ότι οι ασθενείς παρακολουθούνταν ώστε να αξιολογηθεί η κλινική τους έκβαση.

 « Αυτό που είναι νέο στην μελέτη μας είναι ότι παρακολουθήσαμε αυτούς τους ασθενείς μέχρι και 4 χρόνια μετά την επέμβαση» συνέχισε ο Heusch. «Τα ο καινούργιο εύρημα της μελέτης μας είναι ότι παρατηρήσαμε μειωμένη θνητότητα στους επανέλεγχους. Οπότε η προστασία δεν εμφανίζεται μόνο με βελτίωση των τιμών ενός βιοδείκτη που είναι βεβαίως κάτι καλό αλλά που θα μπορούσε μα μην είναι σημαντικό για την υγεία του ασθενούς. Στη πραγματικότητα, η θνητότητα μειώθηκε σημαντικά. Μιλάμε για 11 θανάτους στην ομάδα ελέγχου και 3 στην ομάδα απομακρυσμένης προετοιμασίας».

Ο Dr Subodh Verma ( του Πανεπιστημίου του Τορόντο, Οντάριο), καρδιοχειρουργός , που δεν συμμετείχε στην μελέτη, αποκάλεσε την μελέτη «σημαντική πρόοδο στον τομέα της απομακρυσμένης ισχαιμικής προετοιμασίας σαν κάρδιο- προστατευτική μέθοδο». Προσέθεσε ότι σπάνια βρίσκονται φτηνές και μη επεμβατικές λύσεις σε σημαντικά κλινικά προβλήματα. Όμως, παρότι παρακολουθεί τον τομέα αρκετά χρόνια και παρακολούθησε την μελέτη αυτή με ενδιαφέρον, για να φτάσει η ισχαιμική προετοιμασία να αποτελεί ρουτίνα πρέπει να αποδειχτεί αποτελεσματική σε κλινική μελέτη μεγάλης κλίμακας, τυχαιοποιημένη, πολυκεντρική, όπως η τρέχουσα μελέτη ERICCA .

 Τα αποτελέσματα της μελέτης από τον Dr Matthias Thielmann (Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο του Έσσεν, Γερμανία), δημοσιεύθηκαν στις 17 Αυγούστου 2013 στο Lancet.

Άνοιξε πέντε λεπτά, κλείσε πέντε λεπτά

Η καρδιά δεν πέφτει απλά θύμα της απόφραξης των στεφανιαίων αρτηριών με αποτέλεσμα το ΟΕΜ. Αντίθετα η καρδιά με τον καιρό, ενεργοποιεί μηχανισμούς  αυτοπροστασίας που μπορεί να περιορίσει την εξέλιξη του εμφράγματος. Αυτό έχει φανεί κυρίως με το τοπική ισχαιμική προετοιμασία – πολλαπλούς σύντομους κύκλους απόφραξης και επαναιμάτωσης των στεφανιαίων αρτηριών, που συμβαίνουν είτε εσκεμμένα είτε αυτόματα – με αποτέλεσμα μικρότερη έκταση εμφραγμάτων.

Αυτός ο μηχανισμός αυτοπροστασίας μπορεί να ενεργοποιηθεί όχι μόνο τοπικά με τις στεφανιαίες αρτηρίες αλλά και σε απομακρυσμένα όργανα. Ο απλούστερος τρόπος ενεργοποίησης αυτού του μηχανισμού είναι με την διακοπή της αιμάτωσης ενός σκέλους με την περιχειρίδα του πιεσόμετρου.

Σε αυτή τη μελέτη , οι ερευνητές έλεγξαν την θεωρία ότι η απομακρυσμένη ισχαιμική προετοιμασία μπορεί να προστατέψει την καρδιά και να παρέχει μακροπρόθεσμα οφέλη σε 329 ασθενείς που υποβάλλονταν σε αορτοστεφανιαία παράκαμψη. Συνολικά, 162 ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν για απομακρυσμένη ισχαιμική προετοιμασία και 167 ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν στο σκέλος ελέγχου. Η διαδικασία απομακρυσμένης ισχαιμικής προετοιμασίας περιελάμβανε 3 κύκλους μετά την χορήγηση αναισθησίας και πριν την τομή του δέρματος, με κάθε κύκλο να αποτελείται από φούσκωμα της περιχειρίδος του πιεσόμετρου στα  200 mm Hg για 5 λεπτά και ακολούθως 5 λεπτά επαναιμάτωσης.

Στους ασθενείς που εφαρμόστηκε η διαδικασία, τα επίπεδα cTnI ήταν σημαντικά μειωμένα στις 72 ώρες μετά το χειρουργείο. Η κάρδιο-προστατευτική δράση μετρήθηκε σαν μια μείωση 17,3% της  περιοχής cTnI κάτω από την καμπύλη(AUC) με απομακρυσμένη ισχαιμική προετοιμασία.  

Μετεγχειρητικά Χαρακτηριστικά και κλινική Έκβαση (στο τέλος της παρακολούθησης)

Επιπλέον της μείωσης της cTnI, η κλινική έκβαση που αξιολογήθηκε με την ολοκλήρωση της παρακολούθησης έδειξε ότι η απομακρυσμένη προετοιμασία επίσης μείωσε την θνητότητα από όλα τα αίτια και τις μείζονες καρδιακές και  αγγειακές- εγκεφαλικές επιπλοκές (MACCE), ένα καταληκτικό σημείο που καθορίζεται από σημαντική μείωση των ΟΕΜ και αριθμητική μείωση στα εγκεφαλικά. Η θνητότητα από κάθε αίτιο και MACCE ήταν επίσης σημαντικά μειωμένες στον ένα χρόνο.

Το γεγονός ότι μια μείωση 20% των μετρήσεων τροπονίνης μεταφράζεται σε σημαντικά οφέλη στην βελτιωμένη επιβίωση ήταν εντυπωσιακό. Αναδρομικά, μια εξήγηση για την βελτίωση στην μακροχρόνια επιβίωση, είναι το γεγονός ότι η προετοιμασία του σκέλους όχι μόνο προστάτεψε το μυοκάρδιο αλλά επίσης είδαμε βελτίωση στη νεφρική λειτουργία μετεγχειρητικά. Στον επανέλεγχο των ασθενών , επίσης βρήκαμε λιγότερους θανάτους από εγκεφαλικά.

Ο Heusch είπε ότι αυτά τα ευρήματα δείχνουν ότι η απομακρυσμένη ισχαιμική προετοιμασία με το φούσκωμα της περιχειρίδας του πιεσόμετρου προκαλεί συστηματική απάντηση που προστατεύει την καρδιά και άλλα όργανα. Ως αποτέλεσμα, το όφελος στη θνητότητα είναι μεγαλύτερο από ότι θα ήταν αναμενόμενο από τη μείωση της cTnI και μόνο. 

Η μελέτη ασχολήθηκε με ασθενείς χαμηλού κινδύνου, οπότε μπορεί τα οφέλη να είναι ακόμα μεγαλύτερα σε ασθενείς με σημαντική δυσλειτουργία αριστεράς κοιλίας και ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια. Οι καρδιακές επεμβάσεις με καρδιοπνευμονική παράκαμψη είναι ιδιαίτερα επικίνδυνες σε ασθενείς που μπορεί να χρειάζονται περίπλοκους χειρισμούς και περισσότερο χρόνο στην εξωσωματική ή σε άτομα με κακή κοιλιακή λειτουργία. Είναι κρίσιμο να ξεκαθαριστούν τα προστατευτικά οφέλη αυτής της σειράς.  

Απλό φτηνό και αποτελεσματικό

Σε άρθρο που συνόδευε την μελέτη, οι ^[2], Drs Nathan Mewton και Michel Ovize (του Πανεπιστήμιου  Claude Bernard, Λυών, Γαλλία) συμφωνούν με τους Γερμανούς ερευνητές , τονίζοντας ότι φαίνεται να υπάρχει ευρύτερη επίδραση της απομακρυσμένης προετοιμασίας πριν από την αορτοστεφανιαία παράκαμψη. «Αυτή η θεωρία υποστηρίζεται από την ελαστική δια-οργανική επίδραση στην καρδιά που παρατηρείται μετά από βραχεία απομακρυσμένη προετοιμασία στους νεφρούς, ήπαρ την μεσεντέριο και τους σκελετικούς μύες» γράφουν. Για την ακρίβεια η μελέτη  RenPro Trial , μελέτη της προστασίας των νεφρώνων με την ισχαιμική προετοιμασία , επίσης δείχνει ευρεία συστηματικά οφέλη. 

«Άρα, μια απλή και φτηνή μέθοδος εφαρμογής φυσικής προστασίας σε διάφορες παθολογικές καταστάσεις μπορεί να έχει σημαντική κλινική δράση», γράφουν οι Mewton και Ovize. «Εάν αυτά τα οφέλη είναι πραγματικά, θα είχε ενδιαφέρον να εξετασθεί εάν πρέπει να αναμένουμε αθροιστικά οφέλη από την εφαρμογή συνδυασμού διαφορετικών τύπων παρεμβάσεων ίσχαιμικής προετοιμασίας».

Η μελέτη ERICCA με τους 1600 ασθενείς είναι σε εξέλιξη και όπως η γερμανική μελέτη, εξετάζει την κλινική έκβαση σε ασθενείς που υποβάλλονται σε επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης με ή χωρίς απομακρυσμένη ισχαιμική προετοιμασία.

1. Thielmann M, Kottenberg E, Kleinbongard P, et al. Cardioprotective and prognostic effects of remote ischemic preconditioning in patients undergoing coronary artery bypass surgery: a single-center randomized, double-blind, controlled trial. Lancet 2013; 382: 597-604.

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673613614506

2. Mewton N, Ovize M. Remote preconditioning and all-cause mortality. Lancet 2013; 382: 579-580.

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673613616074