Καρκίνος σε ασθενείς με καρδιακή νόσο: Ποιοί είναι οι περιορισμοί στη θεραπευτική στρατηγική;

Η καρδιαγγειακή νόσος και ο καρκίνος είναι κύριες αιτίες νοσηρότητας και θνησιμότητας, και μπορούν να συνυπάρχουν σε έναν ασθενή. Σε ασθενείς με ταυτόχρονη νόσο, η πιο απειλητική νόσος θα πρέπει να αντιμετωπίζεται πρώτα. Αυτή είναι συνήθως η καρδιακή νόσος, αλλά αυτό μπορεί να δημιουργεί ειδικά προβλήματα.

• Αν προκύπτει ένδειξη για διαδερμική στεφανιαία επέμβαση, η αιμορραγία και η πιθανότητα θρόμβωσης πρέπει να ληφθούν υπόψη κατά την επακόλουθη θεραπεία της κακοήθειας.

• Με την αορτοστεφανιαία παράκαμψη, τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα της διαδικασίας του ενός ή δύο σταδίων, και η χρήση εξωσωματικής κυκλοφορίας πρέπει να είναι ισορροπημένα.

• Η ανάπτυξη καρδιακής νόσου μετά τη θεραπεία της κακοήθειας μπορεί να οφείλεται σε ακτινοθεραπεία και χημειοθεραπεία. Τα αποτελέσματα αυτών των θεραπειών κατά του καρκίνου θα πρέπει να ληφθούν υπόψη για τις επιλογές θεραπείας της καρδιακής νόσου και τη μετεγχειρητική πρόγνωση.

Η συχνότητα εμφάνισης καρδιακής νόσου και καρκίνου στον ίδιο ασθενή

Η καρδιαγγειακή νόσος και ο καρκίνος είναι οι κύριες αιτίες θνησιμότητας σε πολλά μέρη του κόσμου. Υπάρχουν αρκετοί λόγοι που συμβαίνουν οι δύο ασθένειες ταυτόχρονα στον ίδιο ασθενή.

Για τους λόγους αυτούς, η ταυτόχρονη παρουσία ή η διαδοχική εκδήλωση και των δύο ασθενειών δεν είναι τόσο σπάνια:

• Σε πολλές μεγάλες καρδιαγγειακές σειρές, η παρουσία κακοήθειας κυμαινόταν μεταξύ 1,9 και 4,2%.

• Σε μία ογκολογική σειρά, η καρδιαγγειακής νόσου ήταν παρούσα στο 25,3% των ασθενών.

• Παραπομπή των ασθενών και με τις δύο ασθένειες συνέβαινε μία ή δύο φορές το μήνα σε καρδιαγγειακά χειρουργικά τμήματα.

Ο αριθμός των ασθενών που εμφανίζουν και τις δύο ασθένειες, είναι πιθανό να αυξηθεί.

Στρατηγική θεραπεία σε ασθενείς με ταυτόχρονη καρδιακής πάθηση και καρκίνο

Επιλογές θεραπείας για την καρδιακή νόσο

Οι ασθενείς που παρουσιάζουν και τα δύο νοσήματα ταυτόχρονα δημιουργούν κάποιες επιπλέον προκλήσεις

Η πιο απειλητική για τη ζωή νόσος θα πρέπει να αντιμετωπίζεται πρώτα. Συνήθως, αυτή είναι η καρδιακή πάθηση. Η στεφανιαία νόσος είναι η πιο συχνή καρδιακή νόσος και απαιτεί τη μεγαλύτερη προσοχή. Για τη θεραπεία της στεφανιαίας νόσου, ο στόχος θα πρέπει να είναι ο έλεγχος των συμπτωμάτων, και ως εκ τούτου η πρόληψη της εξέλιξης και της μεταβολής σε οξεία στεφανιαία νόσο ή έμφραγμα.

Οι θεραπευτικές επιλογές είναι:

• Φαρμακευτική αγωγή

• Αγγειοπλαστική (PCI) χωρίς stent,

• Αγγειοπλαστική με γυμνό μεταλλικό stent (BMS)

• Αγγειοπλαστική με επικαλυμμένο stent (Drug Eluting Stent-DES) και

• Αορτοστεφανιαία παράκαμψη με ή χωρίς ECC.

Οι ασθενείς με σταθερή στηθάγχη μπορεί να αντιμετωπίζονται φαρμακευτικά και η PCI δεν προσφέρει πλεονεκτήματα από την άποψη της επιβίωσης. Η επιλογή μεταξύ PCI και CABG είναι συζητήσιμη. Η θεραπευτική στρατηγική πρέπει να λαμβάνει υπόψη:

• τη σοβαρότητα της καρδιακής νόσου,

• την εντόπιση και το στάδιο της κακοήθειας και

• την γενική κατάσταση του ασθενούς.

Αυτό θα μπορούσε να καθορίσει την επιλογή μεταξύ PCI και της CABG, μεταξύ μιας διαδικασίας σε ένα ή δύο στάδια, και την ανάγκη για εξωσωματική κυκλοφορία (Extracorporeal Circulation-ECC).

Η PCI προτιμάται εάν η κακοήθεια είναι πολύ επιθετικής μορφής ή εκτεταμένη.

Η CABG είναι μια καλή επιλογή όταν η κακοήθεια είναι δυνητικά ιάσιμη. Η CABG και η χειρουργική επέμβαση καρκίνου μπορεί να πραγματοποιηθούν ταυτόχρονα σε ένα στάδιο ή σε δύο στάδια. Αν είναι προτιμότερη η διαδικασία σε δύο στάδια, θα πρέπει να αναμένεται μια περίοδος ανάνηψης 4-6 εβδομάδων. Εάν ο όγκος είναι επιθετικός ή ταχέως αναπτυσσόμενος, αυτό θα μπορούσε να θέσει σε κίνδυνο τη μακροπρόθεσμη επιβίωση, διότι μια δυνητικά ιάσιμη ασθένεια θα μπορούσε να γίνει πλέον μη ιάσιμη.

Ως εκ τούτου, η επιλογή μεταξύ μιας προσέγγισης ενός ή δύο σταδίων εξαρτάται από τη σταθερότητα των καρδιακών συμπτωμάτων, τη στεφανιαία ανατομία και το στάδιο του όγκου.

Οι τρεις πιο συχνά περιγραφόμενες κακοήθειες σε ασθενείς με καρδιακή νόσο είναι από το αναπνευστικό, το πεπτικό και οι αιματολογικής προέλευσης. Η περιοχή προέλευσης του όγκου έχει επιπτώσεις για τη χειρουργική θεραπευτική στρατηγική και τον κίνδυνο μετεγχειρητικής λοίμωξης από μόλυνση.

Διαδερμική Στεφανιαία Παρέμβαση

• Εάν stents εμφυτεύονται σε νοσούντες στεφανιαίες αρτηρίες, η ανάγκη για αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία και, ως εκ τούτου, είναι δυνατόν αιμορραγία, πρέπει να ληφθεί υπόψη κατά την επακόλουθη επεξεργασία της κακοήθειας. Η χρήση των ενδοπροθέσεων που αποδεσμεύουν φάρμακα θα πρέπει να αποφεύγεται για τους λόγους αυτούς. Όγκων του πεπτικού δημιουργούν πρόσθετα προβλήματα λόγω της πιθανής αιμορραγίας τους. Επιπλέον, οι όγκοι του πεπτικού και στεφανιαία νόσο μπορεί να σχετίζεται.

Εάν είναι προτιμητέα η PCI, οι επιλογές είναι:

• Αγγειοπλαστική (PCI) χωρίς stent,

• Αγγειοπλαστική με γυμνό μεταλλικό stent (BMS)

• Αγγειοπλαστική με επικαλυμμένο stent (Drug Eluting Stent-DES

Ωστόσο, και οι δύο τύποι stent (BMS- DES) μπορεί να διαταράξουν την ενδοθηλιακή κάλυψη της στεφανιαίας αρτηρίας. Η νέο-ενδοθηλιοποίηση του στεντ συμβαίνει εντός 8 εβδομάδων για τα BMS και εντός 1 έτους για DES. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου απαιτείται διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία (DAPT). Κάθε διακοπή της DAPT θα μπορούσε να οδηγήσει στην θρόμβωσης του stent. Ο κίνδυνος αυτός θα μπορούσε να ενισχυθεί με την αυξημένη τάση για θρόμβωση που σχετίζεται με την κακοήθεια. Επιπλέον, η χρήση των χημειοθεραπευτικών είναι ένα δίκοπο μαχαίρι. Ορισμένοι παράγοντες είναι θρομβογενείς (cisplatinum και θαλιδομίδη) και απαιτούν την προσαρμογή της αντιθρομβωτικής θεραπείας. Άλλοι παράγοντες μπορεί να προκαλέσουν θρομβοκυτταροπενία, η οποία προκαλεί ανησυχία σχετικά με την ανάγκη για τη χρήση των ανιαιμοπεταλιακών παραγόντων. Επίσης η χημειοθεραπεία θα μπορούσε να καθυστερήσει περαιτέρω την νεο-ενδοθηλιοποίηση του στεντ.

Ως εκ τούτου, συνιστάται αναβολή της οποιαδήποτε χειρουργικής επέμβασης για 6 εβδομάδες-3 μήνες μετά την εμφύτευση των BMS και 6-12 μήνες μετά την εμφύτευση DES. Αυτή η καθυστέρηση δεν είναι συνήθως αποδεκτή από ογκολογική άποψη. Σε κάθε περίπτωση, η χρήση των DES θα πρέπει να αποφεύγεται σε ασθενείς με καρκίνο και CAD.

• Σε περίπτωση που είναι απαραίτητη επείγουσα χειρουργική επέμβαση, λίγο μετά την PCI, μια εναλλακτική στρατηγική είναι η ενδοφλέβια χορήγηση tirofiban (αποκλειστή των υποδοχέων IIb / IIIa με μικρό χρόνο ημίσειας ζωή) ως μερικές ώρες πριν την μη καρδιοχειρουργική επέμβαση . Επανεκκίνηση της Clopidgrel μετά την επέμβαση, με μια δόση εφόδου 300 mg.

Εκτομή των πνευμονικών όγκων σε μια μικρή σειρά 16 ασθενών που υποβλήθηκαν πρόσφατα PCI με BMS stent , έδειξε την ασφάλειά της συγκεκριμένης στρατηγικής με την απουσία μετεγχειρητικού εμφράγματος του μυοκαρδίου και καρδιακού θανάτου. Η πενταετής επιβίωση ήταν 53%. Η μακροπρόθεσμη θνησιμότητα οφείλεται κυρίως στον καρκίνο.

Οι όγκοι του πεπτικού συστήματος δημιουργούν διάφορα προβλήματα.

• Πρώτον, είναι πιο συχνή σε ασθενείς με CAD. Σε ασθενείς που υποβάλλονται σε κολονοσκόπηση, η παρουσία του CAD αναγνωρίστηκε ως ανεξάρτητος προγνωστικός δείκτης για προχωρημένο καρκίνου του παχέος εντέρου.

• Δεύτερον, οι όγκοι του πεπτικού συστήματος έχουν την τάση για αιμορραγία, η οποία περιπλέκει τα πράγματα για τη θεραπεία της στεφανιαίας νόσου. Οι όγκοι του πεπτικού συστήματος έχουν αναγνωριστεί ως ανεξάρτητοι προγνωστικοί παράγοντες της αιμορραγίας του πεπτικού συστήματος και η αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία αυξάνει τον κίνδυνο αυτό. Αν αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία έπρεπε να διακοπεί, λόγω αιμορραγίας πεπτικού συστήματος , το ποσοστό καρδιακών επιπλοκών μετά από PCI αυξήθηκε από 2,4 σε 5,8%.

Δεν υπάρχουν δημοσιευμένες μελέτες σχετικά με τη χρήση PCI σε ασθενείς με λευχαιμία. Αυτό θα μπορούσε να οφείλεται στις δυσκολίες που υπάρχουν σε θέματα αιμόστασης

Αορτοστεφανιαία παράκαμψη (CABG)

Ένας σημαντικός στόχος της CABG είναι η μείωση των καρδιακών επιπλοκών κατά τη διάρκεια ή μετά από μη καρδιοχειρουργική επέμβαση. Ένας άλλος στόχος είναι η ανακούφιση των συμπτωμάτων, υπό την απαραίτητη προϋπόθεση ότι η επιβίωση για τον καρκίνο υπερβαίνει τους 6 μήνες.

Η προέλευση του όγκου μπορεί να παίξει ένα ρόλο στη θεραπευτική στρατηγική. Η στρατηγική αυτή επηρεάζεται από τον αριθμό των τομών που απαιτούνται και τον κίνδυνο λοιμώξεων.

Σε πνευμονικούς όγκους, ο κίνδυνος μόλυνσης και, ως εκ τούτου, μεσοθωρακίτιδας , είναι μικρότερος σε σύγκριση με όγκους του πεπτικού συστήματος και ο όγκος μπορεί συχνά να αφαιρεθεί μέσω της ίδιας τομής. Αυτή η χειρουργική αντιμετώπιση σε ένα στάδιο έχει αρκετά πλεονεκτήματα, όπως η αποφυγή:

• Θωρακοτομής σε μεταγενέστερη ημερομηνία

• Δεύτερου χειρουργικού τραύματος

• Καθυστέρησης στην αντιμετώπιση της κακοήθειας

• μετεγχειρητικού πόνου

• Πνευμονικής δυσλειτουργίας και ατελεκτασίας

• Αιμορραγία και της ανάγκης για μετάγγιση?

• Καρδιακές και νεφρικές επιπλοκές

• Στρες και το άγχος

• Και τη μείωση του κόστους και της παραμονής στο νοσοκομείο ή μονάδα εντατικής θεραπείας.

Το κύριο μειονέκτημα της διαδικασίας ενός σταδίου είναι ένα πιο σοβαρό τραύμα ή κίνδυνος αιμορραγίας.

Η χειρουργική επέμβαση δύο σταδίων απαιτεί ένα χρονικό διάστημα για την ανάνηψη του ασθενούς. Η προσέγγιση αυτή είναι ασφαλής, με ένα ποσοστό νοσηρότητας και θνησιμότητας χαμηλότερο από τη συνδυασμένη διαδικασία ( 3-10 %έναντι 5,4 -20,8% για τη θνησιμότητα και 52%έναντι 86% για την νοσηρότητα). Το κύριο μειονέκτημα, ωστόσο, είναι η καθυστέρηση της θεραπείας για τον καρκίνο, η οποία θα μπορούσε να οδηγήσει στην εξέλιξη της σε μια ανίατη ασθένεια. Το διάστημα μεταξύ των δύο επεμβάσεων πράξεων κυμαίνεται μεταξύ 7 και 60 ημερών.

Φαίνεται ότι η ενός σταδίου προσέγγιση είναι ευεργετική σε ασθενείς με καρδιακή νόσο και πνευμονικούς όγκους. Αυτό όμως δεν ισχύει απαραίτητα για τους όγκους του πεπτικού συστήματος. Η αφαίρεση ενός όγκου του πεπτικού συστήματος και η χειρουργική επέμβαση καρδιάς σε ένα στάδιο εγκυμονεί τον κίνδυνο μεσοθωρακίτιδας (ιδίως με τη χειρουργική επέμβαση του παχέος εντέρου).

Ως εναλλακτική λύση, μπορεί να πραγματοποιηθεί πρώτα η CABG με τη γαστρεκτομή να γίνεται σε ένα δεύτερο στάδιο. Επιπλέον, η CABG έχει κάποια πλεονεκτήματα. Η μετεγχειρητική ισχαιμία και η θνησιμότητα ήταν μικρότερη σε σύγκριση με τους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε PCI, και δεν απαιτείτε παρατεταμένη DAPT μετά CABG.Η CABG θα πρέπει να γίνεται, κατά προτίμηση χωρίς ECC.

Η γενική κατάσταση του ασθενούς και η έκταση του όγκου παίζουν σημαντικό ρόλο στη θεραπευτική στρατηγική.

• Εάν ο ασθενής είναι σε καλή κατάσταση και είναι εφικτή η μερική γαστρεκτομή αυτή θα πρέπει να εκτελείται ταυτόχρονα με την CABG.

• Αν είναι απαραίτητη ολική γαστρεκτομή, θα πρέπει να εφαρμόζεται η χειρουργική στρατηγική των δύο σταδίων, με την CABG να γίνεται πρώτη.

• Εάν ο ασθενής είναι σε κακή κατάσταση και ο καρκίνος είναι σε προχωρημένη μορφή, απαιτείται μια ταυτόχρονη διαδικασία για ογκολογικούς λόγους.

• Σε ασθενείς με πρώιμο γαστρικό καρκίνο, η γαστρεκτομή θα μπορούσε να πραγματοποιηθεί μόλις ο ασθενής ανανήψει από την CABG.

Οι αιματολογικές κακοήθειες, όπως η χρόνια λεμφογενής λευχαιμία (CLL), συνδέονται με μια δυσλειτουργία του ανοσολογικού μηχανισμού. Η ιμορραγία, η ανάγκη για μετάγγιση και ο κίνδυνο μόλυνσης, καθώς και η θνησιμότητα μετά από καρδιοχειρουργική επέμβαση, φάνηκε να αυξάνεται σε αυτούς τους ασθενείς, αλλά αυτό δεν είναι μια καθολική παρατήρηση. Η καρδιακή χειρουργική επέμβαση δεν οδήγησε σε μια μακροχρόνια αρνητική επίδραση στην πορεία της συγκεκριμένης κακοήθειας. Η CLL δεν αποτελεί αντένδειξη για τη χειρουργική επέμβαση καρδιάς.

Ανάγκη για εξωσωματική κυκλοφορία (Extracorporeal Circulation-ECC)

Η επίδραση της χρήσης ECC στη διάδοση του καρκίνου ή στη μετεγχειρητική επιβίωση είναι ακόμα ασαφής.

Δεν είναι απολύτως σαφές σε ποιο βαθμό εξωσωματική κυκλοφορία έχει μια επίδραση στην ανοσία. Θα μπορούσε να έχει συνέπειες στην διάδοση-εξάπλωση των καρκινικών κυττάρων. Οι επιπτώσεις της σε πολλές κυτοκίνες και κύτταρα του ανοσοποιητικού συστήματος έχουν διερευνηθεί. Φαίνεται ότι το χειρουργικό στρες, η καρδιακή ανακοπή και η ισχαιμία παίζουν τον κύριο ρόλο, και ότι η χρήση της εξωσωματικής κυκλοφορίας προσθέτει σε αυτό.

Η χρονική στιγμή της εγκατάστασης της ECC μπορεί επίσης να παίζει σημαντικό ρόλο.

• Η αφαίρεση του όγκου πριν από την εγκατάσταση της ECC θα μπορούσε να οδηγήσει σε μια βελτιωμένη μακροπρόθεσμη επιβίωση σε σύγκριση με το αν η πνευμονική εκτομή γίνει μετά.

• Αντίθετα, αυξημένη ασφάλεια και χαμηλότερη νοσηρότητα και θνησιμότητα είναι τεκμηριωμένες όταν η CABG διεξήχθη πριν από την αφαίρεση του όγκου.

Η μακροπρόθεσμη επιβίωση σε αυτούς τους ασθενείς θα μπορούσε να σχετίζεται με τεχνικά θέματα, όπως η θέση του πνευμονικού όγκου και η προσβασιμότητα των λεμφαδένων για την αφαίρεση τους.

Μια αριστερή κάτω λοβεκτομή με εκτομή των λεμφαδένων είναι δύσκολη μέσω μιας στερνοτομής. Αυτό θα μπορούσε να οδηγήσει σε μείωση της 5-ετούς επιβίωσης για ένα πνευμονικό όγκο σταδίου Ι από 100% (δύο στάδια) στο 36,5% (συνδυασμένη διαδικασία σε ένα στάδιο). Αυτό θα μπορούσε να αποδοθεί σε ανεπαρκή πρόσβαση στους λεμφαδένες. Ως εναλλακτική λύση, η οπισθοπλάγια θωρακοτομή ή η στερνοτομή σε σχήμα Τ με προσθιοπλάγια επέκταση μέσω του πέμπτου μεσοπλεύριου διαστήματος, είναι αποτελεσματική για την CABG και την εκτομή των λεμφαδένων.

Cancer in Heart Disease Patients

What Are the Limitations in the Treatment Strategy?

Wilhelm P Misti

Future Cardiol. 2013;9(4):535-547

http://www.futuremedicine.com/doi/abs/10.2217/fca.13.33