Άμστερνταμ, Ολλανδία - Κυριακή 1 Σεπτεμβρίου 2013 (ESC congress 2013) / Ο διαφορετικός μηχανισμός της θρόμβωσης στους ασθενείς με μηχανική καρδιακή βαλβίδα , σε σύγκριση με τους ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή , μπορεί να εξηγήσει την αποτυχία της δαμπιγκατράνης στην RE-ALIGN, κατέληξαν οι ερευνητές. Τα αναλυτικά στοιχεία της μελέτης , που διεκόπη σε δύο φάσεις την περσινή χρονιά , δίνονται στη δημοσιότητα για πρώτη φορά εδώ στο European Society of Cardiology 2013 Congress.

Η Dr Fran Van de Werf (Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Λέβεν, Βέλγιο)θα παρουσιάσει τα αποτελέσματα στην πρώτη συνεδρίαση της συνάντησης αργά το πρωί σήμερα. Συγχρόνως η RE-ALIGN δημοσιεύεται , με κύριο συγγραφέα τον Dr John Eikelboom (του Πανεπιστημίου McMaster, Χάμιλτον, Οντάριο), στο New England Journal of Medicine (NEJM).

Όπως προηγουμένως ανέφερε το heartwire , μια πρώτη ματιά των απογοητευτικών αποτελεσμάτων ήρθε από τo FDA τον Δεκέμβριο του 2012 , προειδοποιώντας όπως και η European Medicines Agency (EMA), ότι η δαμπιγκατράνη αντενδείκνυται στις μηχανικές καρδιακές βαλβίδες λόγω παρατήρησης αυξημένων εγκεφαλικών ,ΟΕΜ και σχηματισμού θρομβώσεων στις βαλβίδες στην RE-ALIGN.

Οι αριθμοί πίσω από τα Νέα

Οι αριθμοί που αναφέρθηκαν στο NEJM  σήμερα δείχνουν ότι ισχαιμικά ή αδιευκρίνιστα εγκεφαλικά συνέβησαν σε 9 (5%) των ασθενών που ελάμβαναν δαμπιγκατράνη αλλά σε κανέναν από τους ασθενείς που ελάμβαναν βαρφαρίνη . Μείζονες αιμορραγίες συνέβησαν σε 7 (4%) των ασθενών που ελάμβαναν δαμπιγκατράνη σε σύγκριση με μόνο 2 (2%) ασθενείς που ελάμβαναν βαρφαρίνη. Να σημειωθεί ότι όλοι οι ασθενείς με μείζονα αιμορραγία είχαν περικαρδιακή αιμορραγία. Ασυμπτωματική βαλβιδική θρόμβωση διαπιστώθηκε σε 5 ασθενείς (3%) της ομάδας της δαμπιγκατράνης, κανένας από τους ασθενείς με βαρφαρίνη.

Η ομάδα της δαμπιγκατράνης στην πραγματικότητα περιελάμβανε 2 τύπους ασθενών, αυτούς που τυχαιοποιήθηκαν κατά την εμφύτευση της βαλβίδας (μία δίπτυχη μιτροειδή βαλβίδα, δίπτυχη αορτική βαλβίδα ή και τα δύο) ή ασθενείς που τυχαιοποιήθηκαν μετά από πάνω από 3 μήνες μετά την αρχική επέμβαση στη βαλβίδα τους. Οι συγγραφείς σημειώνουν ότι είναι σημαντικό ότι ενώ παρατηρήθηκε αυξημένη αιμορραγία και στους 2 τύπους ασθενών που ελάμβαναν δαμπιγκατράνη, μόνο αυτοί που είχαν κάνει εμφύτευση βαλβίδας εντός μίας εβδομάδας από την τυχαιοποίηση εμφάνισαν μείζονα αιμορραγία.

Διαφορετικές περιπτώσεις

Στο άρθρο , οι Eikelboom και συν., σημειώνουν ότι ενώ οι θρόμβοι τείνουν να σχηματίζονται στο ωτίο του αριστερού κόλπου στους ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή , στους ασθενείς με μηχανική βαλβίδα, η διαδικασία φαίνεται να ξεκινά από τον καταστραμμένο βαλβιδικό ιστό.

Η διαφορά, λένε, «μπορεί να εξηγεί εν μέρει τον υψηλό κίνδυνο πρώιμων θρομβοεμβολικών επιπλοκών.» Οι γλωσσίδες και ο δακτύλιος είναι επίσης πιθανές εστίες γένεσης θρομβίνης, ιδιαίτερα τις πρώτες εβδομάδες. Η βαρφαρίνη μπορεί να καταστέλλει καλύτερα την ενεργοποίηση του πηκτικού μηχανισμού που σχετίζεται με αυτά τα ξένα υλικά, γράφουν οι συγγραφείς.

Καταλήγουν ότι η δαμπιγκατράνη «δεν αποτελεί κατάλληλη εναλλακτική για την βαρφαρίνη» στο πεδίο των μηχανικών βαλβίδων. Επιπλέον λένε, «τα αποτελέσματα μπορεί να είναι χρήσιμα και σε μελέτες άλλων νέων από του στόματος αντιπηκτικών σε ασθενείς με μηχανικές βαλβίδες».

Και άλλες ερωτήσεις περιμένουν απάντηση

Σε ένα συνοδευτικό σχολιαστικό άρθρο με τίτλο «Όχι όσο εύκολο ελπίζαμε» η Dr Elaine M Hylek (Πανεπιστημιακή Ιατρική Σχολή Βοστόνης , Μασαχουσέτη) πρότεινε διάφορους λόγους για την αποτυχία της δαμπιγκατράνης σε αυτό τον τομέα:

• Το γεγονός ότι 80% των ασθενών ελάμβαναν δαμπιγκατράνη πρώιμα μετά το χειρουργείο , όσο η θρομβογένεια είναι «αυξημένη».

• Η επιλογή των 50 ng/mL σαν δοσολογία στόχο της δαμπιγκατράνης . Αυτό το επίπεδο σχετίζεται με πρόληψη των εγκεφαλικών σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή στην RE-LY  αλλά μπορεί να μην ήταν κατάλληλα για αυτήν την ένδειξη.

• Τα χαμηλότερα από τα αναμενόμενα επίπεδα δαμπιγκατράνης τις πρώτες 4 εβδομάδες, μπορεί να οφείλονται σε ελλιπή απορρόφηση του φαρμάκου.

«Άρα , υπάρχουν υπολογίσιμοι παράγοντες για την αποτυχία της RE-ALIGN» γράφει. Και παρά τις αποφάσεις των FDA και EMA ότι η δαμπιγκατράνη αντενδείκνυται στους ασθενείς με μηχανικές βαλβίδες , λέει ότι η πόρτα για περαιτέρω διερεύνηση σε αυτόν τον τομέα δεν πρέπει να θεωρείται κλειστή.

«Τα αποτελέσματα της RE-ALIGNείναι απογοητευτικά , αλλά υπάρχουν και απτά μειονεκτήματα στην πιθανή πρόωρη εγκατάλειψη της χρήσης αυτών των φαρμάκων σε ασθενείς με μηχανικές καρδιακές βαλβίδες» , κατέληξε.

1. Eikelboom JW, Connolly SJ, Brueckmann M, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with mechanical heart valves. N Engl J Med 2013; DOI: 10.1056/NEJMoa1300615. http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1300615

2. Hylek EM. Dabigatran and mechanical heart valves. Not as easy as we hoped. N Engl J Med 2013; DOI: 10.1056/NEJMe1310399. http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMe1310399