Η ταχεία και εντατική μείωση της αρτηριακής πίεσης σε ασθενείς με οξεία ενδοεγκεφαλική αιμορραγία αυξάνει τις πιθανότητες αποκατάστασης

Η αυτόματη ενδοεγκεφαλική αιμορραγία( intracranial  hemorrhage-ICH) είναι μία από τις πιο σοβαρές παθολογικές και λιγότερο θεραπεύσιμες  μορφές  του εγκεφαλικού επεισοδίου,αντιπροσωπεύοντας περίπου το 10% των εγκεφαλικών επεισοδίων στους λευκούς  Καυκάσιους  πληθυσμούς,  και μεταξύ 20% ως 50% των εγκεφαλικών επεισοδίων σε άλλες εθνοτικές ομάδες. Εκτιμάται ότι επηρεάζει περισσότερο από 1 εκατομμύριο ανθρώπους  σε όλο τον κόσμο κάθε χρόνο, με την έκβαση να  καθορίζεται από την  ανάπτυξη και το μέγεθος του  υποκείμενου αιματώματος. Υπολογίζεται  μια θνησιμότητα στις 30-ημέρες,  μεταξύ 20% και 40%, αφήνει  τους περισσότερες επιζώντες με σημαντική αναπηρία, ενώ  και μέχρι σήμερα δεν υπάρχει συγκεκριμένη θεραπεία για αυτή τη μορφή  του εγκεφαλικού επεισοδίου.

Όπως έχει περιγραφεί παλιότερα  η αρτηριακή πίεση είναι συνήθως αυξημένη μετά ICH, και είναι ένας προγνωστικός παράγοντας της έκβασης καθώς  είναι ένας σημαντικός  παράγοντας που συμβάλλει στην ενεργή ανάπτυξη αιματώματος μέσα στις πρώτες λίγες ώρες από την έναρξη της αιμορραγίας. Η ανάπτυξη αιματώματος  αποτελεί καθοριστικό παράγοντα της πρόγνωσης στην ICH, με μελέτες να δείχνουν, ότι μια αύξηση στο μέγεθος του αιματώματος μόλις κατά  10% να σχετίζεται με χειρότερη έκβαση, συμπεριλαμβανομένου και του θανάτου.

Η βιολογική λογική στην αντιμετώπιση της ενδογκεφαλικής αιμορραγίας είναι μειωθεί ή ακόμη και να  ταμποναριστεί η αιμορραγία,  με σκοπό την ελαχιστοποίηση του μεγέθους του αιματώματος στον εγκέφαλο. Κατευθυντήριες γραμμές που προέρχονται από  εμπειρογνώμονες, όπως η πρόσφατη δήλωση του AHA / ASA [Broderick et al. 2007], αναγνωρίζουν τη σημασία του ελέγχου της αρτηριακής πίεσης (ΑΠ) , σύμφωνα με ατομικούς παράγοντες των ασθενών, όπως αρχικό επίπεδο ΑΠ, πιθανή αιτία, την ηλικία, και αν υπάρχει αύξηση της ενδοκρανιακής πίεσης (ICP) μετά από ICH. Η μείωση της αρτηριακής πίεσης  συνιστάται όταν τα επίπεδα της συστολικής είναι > 180 mmHg σε ένα επίπεδο-στόχο των 160/90 mm Hg. Φαίνεται ότι ο ταχύτερος και αυστηρότερος έλεγχο της ΑΠ στο πλαίσιο της ICH είναι ασφαλής , ωστόσο αναγνωρίζεται ευρέως η αβεβαιότητα σχετικά με το καταλληλότερο επίπεδο-στόχο της  αρτηριακής πίεσης.

Σε μια  μελέτη που δημοσιεύτηκε στο περιοδικό  The New England Journal of Medicine στις 29 Μάιου 2013,διαπιστώθηκε  ότι η εντατική μείωση της αρτηριακής πίεσης σε ασθενείς με ενδοεγκεφαλική αιμορραγία,  μείωσε τον κίνδυνο βαριάς αναπηρίας και βελτίωσε  τις πιθανότητες αποκατάστασης ,  με τους ασθενείς να είναι σε καλύτερη κατάσταση τόσο από σωματική όσο και ψυχολογική σκοπιά.

Οι ερευνητές στα πλαίσια μιας  διεθνής, πολυκεντρικής, προοπτικής και τυχαιοποιημένης μελέτης ( INTERACT2) τυχαιοποίησαν 2839 ασθενείς με αυτόματη  ενδοεγκεφαλική αιμορραγία,  εντός των προηγούμενων 6 ωρών και οι οποίοι είχαν αυξημένη συστολική αρτηριακή πίεση, σε δύο ομάδες θεραπευτικής αντιμετώπισης: στη μία ομάδα οι ασθενείς έλαβαν εντατική θεραπεία για να μειώσουν την αρτηριακή τους πίεση (σε ένα επίπεδο-στόχο  της συστολικής ΑΠ <140 mm Hg , μέσα σε 1 ώρα), ενώ στη δεύτερη ομάδα οι ασθενείς έλαβαν  τη συνιστώμενη θεραπεία με βάση τις  κατευθυντήριες οδηγίες (με  ένα επίπεδο στόχο συστολικής ΑΠ <180 mm Hg, με τη χρήση παραγόντων της επιλογής του γιατρού).

Τα αποτελέσματα της μελέτης δείχνουν ότι η ταχεία και  εντατική μείωση της υψηλής πίεσης του αίματος εντός 6 ωρών από την έναρξη της αιμορραγίας είναι ασφαλής, καθώς δεν συσχετίζεται  με αύξηση των ποσοστών θανάτου ή σοβαρών ανεπιθύμητων συμβαμάτων,  ενώ ταυτόχρονα  μείωσε τον κίνδυνο βαριάς αναπηρίας και βελτίωση στις πιθανότητες αποκατάστασης σε ποσοστό  20 τοις εκατό.

Τα ευρήματα της μελέτης είναι εξαιρετικά συναρπαστικά, επειδή παρέχουν μια ασφαλή και αποτελεσματική θεραπεία για να βελτιωθεί η πιθανότητα αποκατάστασης  χωρίς σοβαρή αναπηρία - μια σημαντική ανησυχία για εκείνους που έχουν υποστεί αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο- και ταυτόχρονα είναι εύκολο να εφαρμοστεί  σε όλα τα νοσοκομεία για το μεγαλύτερο δυνατό όφελος των ασθενών. Τα ευρήματα της μελέτης πιθανόν θα σημάνουν  σημαντικές αλλαγές στις κατευθυντήριες γραμμές σε παγκόσμιο επίπεδο διαχείρισης της ενδοεκεφαλικής αιμορραγίας.

ΠΗΓΗ
Rapid Blood-Pressure Lowering in Patients with Acute Intracerebral Hemorrhage.

Craig S. Anderson, Emma Heeley, Yining Huang, Jiguang Wang, Christian Stapf, Candice Delcourt, Richard Lindley, Thompson Robinson, Pablo Lavados, Bruce Neal, Jun Hata, Hisatomi Arima, Mark Parsons, Yuechun Li, Jinchao Wang, Stephane Heritier, Qiang Li, Mark Woodward, R. John Simes, Stephen M. Davis, John Chalmers.

 New England Journal of Medicine, May 29, 2013 DOI: 10.1056/NEJMoa1214609