News Μελέτη PLATO: Σύγκριση τικαγρελόρης και κλοπιδογρέλης σε ασθενείς με οξέα στεφανιαία σύνδρομα 15/9/2009 Τα αποτελέσματα μιας από τις πλέον αναμενόμενες μελέτες (PLATO - PLATelet inhibition and patient Outcomes) παρουσιάσθηκαν επίσημα στο συνέδριο της European Society of Cardiology (ESC), τον Αύγουστο του 2009 στην Βαρκελώνη της Ισπανίας, ενώ δημοσιεύθηκαν παράλληλα στο περιοδικό New England Journal of Medicine (1). Σύμφωνα με τα στοιχεία τα οποία δόθηκαν στη δημοσιότητα, η ουσία τικαγρελόρη (ticagrelor) επέδειξε μεγαλύτερη προστατευτική δράση έναντι σοβαρών καρδιαγγειακών συμβαμάτων σε σχέση με την κλοπιδογρέλη, σε ασθενείς με οξέα στεφανιαία σύνδρομα.Η κλοπιδογρέλη χορηγούμενη σε συνδυασμό με ασπιρίνη για διάστημα έως 12 μήνες, αποτελεί την αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία εκλογής σε ασθενείς με οξέα στεφανιαία σύνδρομα, σύμφωνα με τις τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες της European Society of Cardiology (2). Παρουσιάζει όμως ορισμένα μειονεκτήματα όπως το γεγονός ότι χρειάζεται ηπατική ενεργοποίηση, χαρακτηριστικό που οδηγεί σε καθυστερημένη έναρξη δράσης και σε ανάγκη χορήγησης μεγάλης δόσης φόρτισης σε καταστάσεις όπου απαιτείται ισχυρή αναστολή της αιμοπεταλιακής συγκόλλησης. Επιπλέον, παρατηρείται μεγάλη διακύμανση της αντιαιμοπεταλιακής ισχύος της κλοπιδογρέλης, με το 1/3 περίπου των ασθενών που την λαμβάνουν να φαίνονται ότι δεν ανταποκρίνονται στην χορήγησή της (non-responders)(3).Η τικαγρελόρη (Ticagrelor) αποτελεί έναν νέο από του στόματος αναστολέα της συγκόλλησης των αιμοπεταλίων σε φάση ΙΙΙ ανάπτυξης. Όπως η κλοπιδογρέλη και η τικλοπιδίνη, έτσι και η τικαγρελόρη αποκλείει τους υποδοχείς της διφωσφορικής αδενοσίνης των αιμοπεταλίων (ADP receptors) P2Y12 αναστέλλοντας με αυτό τον τρόπο την ενεργοποίηση της οδού της γλυκοπρωτεΐνης IIb/IIIa . Σε αντίθεση όμως με τα άλλα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα, ο αποκλεισμός αυτός είναι αναστρέψιμος. Επιπλέον, η τικαγρελόρη δεν είναι προφάρμακο και δεν χρειάζεται ηπατική ενεργοποίηση από τα ένζυμα του κυτοχρώματος P450, ιδιότητα χρήσιμη στην αποφυγή αλληλεπιδράσεων με άλλα συγχορηγούμενα φάρμακα. Μελέτη PLATOΠολυκεντρική, τυχαιοποιημένη, διπλή τυφλή μελέτη σύγκρισης της τικαγρελόρης (δόση εφόδου 180mg και στη συνέχεια 90mg ημερησίως) με την κλοπιδογρέλη (δόση εφόδου 300-600mg και στη συνέχεια 75 mg ημερησίως) στην πρόληψη καρδιαγγειακών συμβαμάτων σε άτομα με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο. Όλοι οι ασθενείς ελάμβαναν ταυτόχρονα και ασπιρίνη.Κριτήρια ένταξης:Ασθενείς με έμφραγμα μυοκαρδίου με ανάσπαση του τμήματος ST που επρόκειτο να υποβληθούν σε πρωτογενή αγγειοπλαστική (primary PCI) ή με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο χωρίς ανάσπαση του ST (με επεμβατική ή συντηρητική θεραπευτική προσέγγιση). Ως πρωτεύον καταληκτικό σημείο ορίστηκε η εκδήλωση ενός από τα παρακάτω:- Θάνατος από καρδιαγγειακά αίτια. - Έμφραγμα του μυοκαρδίου.- Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο.Αποτελέσματα:Στη μελέτη εντάχθηκαν 18624 ασθενείς, από 43 χώρες, οι οποίοι παρακολουθήθηκαν για χρονικό διάστημα 6-12 μηνών.H τικαγρελόρη επέδειξε στατιστικά σημαντική μείωση της συχνότητας του πρωτεύοντος καταληκτικού σημείου έναντι της κλοπιδογρέλης (11,7% έναντι 9,8% - P<0,001). Η συνολική θνητότητα ήταν 4,5% στην ομάδα της τικαγρελόλης έναντι του 5,9% στην ομάδα της κλοπιδογρέλης (P<0.001). Αν και η συχνότητα εκδήλωση μείζονος αιμορραγίας ήταν παρόμοια και στις δύο ομάδες, παρατηρήθηκε μεγαλύτερη συχνότητα αιμορραγικών επεισοδίων που δεν σχετίζονταν με CABG στην ομάδα της τικαγρελόρης (4,5%) έναντι της κλοπιδογρέλης (3,8%) (p=0,026). ΣχόλιαΜε βάση τα αποτελέσματα της μελέτης PLATO, η τικαγρελόρη φάνηκε να επιβεβαιώνει στην πράξη τα θεωρητικά πλεονεκτήματα του μορίου της έναντι της κλοπιδογρέλης σε επίπεδο φαρμακοδυναμικής και φαρμακοκινητικής, επιδεικνύοντας παράλληλα ένα ικανοποιητικό προφίλ ασφάλειας. Ωστόσο, με χρόνο ημίσειας ζωής 12 ώρες και με δεδομένη την αναστρέψιμη αναστολή της αιμοπεταλιακής συγκόλλησης, η τικαγρελόρη πρέπει να λαμβάνεται 2 φορές ημερησίως, γεγονός που θέτει κάποιους προβληματισμούς σχετικά με τις επιπτώσεις της παράλειψης δόσεων και τους πιθανώς αυξημένους κινδύνους στα άτομα με πενιχρή συμμόρφωση στην λήψη του φαρμάκου.Πηγές(1). Wallentin L et al.:Ticagrelor versus Clopidogrel in Patients with Acute Coronary Syndromes.NEJM 2009;361:1045-1057. Σύνδεσμος άρθρου(2). The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology:Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation. European Heart Journal (2008) 29, 2909–2945. Σύνδεσμος άρθρου(3). Cannon CP, Husted S, Harrington RA, Scirica BM, Emanuelsson H, Peters G, Storey RF. Safety, tolerability, and initial efficacy of AZD6140, the first reversible oral adenosine diphosphate receptor antagonist, compared with clopidogrel, in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome: primary results of the DISPERSE-2 trial. J Am Coll Cardiol. 2007;50:1844-1851.