Μια ενημερωμένη έκδοση και τρέχουσες γνώμες ειδικών όσον αφορά τη διαδερμικής σύγκλειση του ωτίου του αριστερού κόλπου, με στόχο τη πρόληψη του εγκεφαλικού επεισοδίου στην κολπική μαρμαρυγή

Τα από του στόματος αντιπηκτικά (ΟΑΚ) παραμένουν η κύρια θεραπεία στη πρόληψη για ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή (ΚΜ). Ωστόσο, για τους ασθενείς που αντενδείκνυται η χορήγηση αντιπηκτικών αλλά και σε εκείνους που υπέστησαν εγκεφαλικό επεισόδιο, ενώ ήταν σε θεραπευτική αντιπηκτική αγωγή, καμία εναλλακτική φαρμακοθεραπεία δεν είναι διαθέσιμη.

Παρόλο που η χειρουργική εκτομή του ωτίου αριστερού κόλπου (LAA) προσφέρει μια μη φαρμακολογική εναλλακτική λύση, δεν αποδεικνύεται από τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες, ως αποτελεσματική πρόληψη εγκεφαλικού επεισοδίου.

Η διαδερμική σύγκλειση του LAA μπορεί να αποτελέσει μια εναλλακτική θεραπεία για επιλεγμένους ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή. Πρόσφατα παρουσιάστηκαν τα αποτελέσματα που επιβεβαιώνουν την τεχνική σκοπιμότητα αυτής της τεχνικής αλλά και την αποτελεσματικότητάς της όσον αφορά στην πρόληψη του ισχαιμικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου.

Οι μελέτες με τα πρόσφατα αποτελέσματα τους συνοψίζονται στο Πίνακα 1.

Συνολικά, η επιτυχής εμφύτευση επιτυγχάνεται σε 94,0 έως 98,8% των περιπτώσεων.^[3-5] Τυπικές διεγχειρητικές επιπλοκές περιλαμβάνουν την περικαρδιακή συλλογή, επιπωματισμό, εμβολισμός της συσκευής και έμφραγμα του μυοκαρδίου.

Η χρήση των συσκευών από εμπείρους χρήστες συνδέεται με υψηλότερα ποσοστά επιτυχίας εμφυτεύσεως καθώς και ασφαλέστερες διαδικασίες, όπως φαίνεται στον Πίνακα 2. Με την αύξηση της εμπειρίας του ιατρού η συχνότητα των διεγχειρητικών επιπλοκών, όπως το εγκεφαλικό επεισόδιο και η περικαρδιακή συλλογή, μειώνονται σημαντικά. Ο χρόνος εμφυτεύσεως είναι μικρότερος με μεγαλύτερα ποσοστά επιτυχίας και μικρότερα ως προς τις μείζονες επιπλοκές.

Σύμφωνα με προηγούμενες μελέτες, πρόσφατα αποτελέσματα νέων μελετών συνεχίζουν να αποδεικνύουν μειωμένο ποσοστό εγκεφαλικών επεισοδίων, σε σύγκριση με τον κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου βάση καθιερωμένων συστημάτων διαστρωματώσεως ρίσκου για εγκεφαλικό επεισόδιο, όπως προκύπτουν από τα στοιχεία που συνοψίζονται στο Πίνακα 3.

Η πιο πρόσφατη ενημέρωση των κατευθυντήριων γραμμών της Ευρωπαϊκής καρδιολογικής εταιρίας στη διαχείριση της κολπικής μαρμαρυγής (AF) ^[8] συνιστά ότι διαδερμική σύγκλειση του LAA μπορεί να εξεταστεί ως θεραπεία σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου με αντενδείξεις σε μακροπρόθεσμη χορήγηση από του στόματος αντιπηκτικής αγωγής.

Η σύσταση αυτή βασίζεται στη συναίνεση των εμπειρογνωμόνων, καθώς και οι κατευθυντήριες γραμμές τονίζουν την ανάγκη για τυχαιοποιημένες μελέτες που να συγκρίνουν τη διαδερμική σύγκλειση LAA και από του στόματος χορηγήσεως αντιπηκτικών , συμπεριλαμβανομένων των νεότερων αντιπηκτικών.

Συνολικά, οι πρόσφατες κλινικές μελέτες δείχνουν ότι η τοποθέτηση συσκευών σύγκλεισης του LAA μπορεί να επιτευχθεί με ασφάλεια, ειδικά μετά την αύξηση στην καμπύλη εκμάθησης του ιατρού. Τα ποσοστά εγκεφαλικού επεισοδίου στις εμφυτευμένες ομάδες είναι σαφώς χαμηλότερα από τα προβλεπόμενα, από τα καθιερωμένα συστήματα διαστρωμάτωσης κινδύνου.

Ασθενείς υποψήφιοι για σύγκλειση του LAA.

Η διαδερμική σύγκλειση LAA προσφέρει μια εναλλακτική λύση για τους ιατρούς που αντιμετωπίζουν μια περίπλοκη ανάλυση κινδύνου-οφέλους των ασθενών τους με κολπική μαρμαρυγή που θα πρέπει να λαμβάνουν αντιπηκτική με βάση τον κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου, αλλά οι οποίοι είναι επίσης σε αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας. Η αύξηση των συνειδητοποιημένων σχετικών ιατρικών ειδικοτήτων λειτουργών, μπορεί να προσφέρει μια εναλλακτική στρατηγική για την πρόληψη εγκεφαλικού επεισοδίου σε ασθενείς οι οποίοι σήμερα ακατάλληλα προστατευμένα.

Γαστρεντερική αιμορραγία είναι ο πιο κοινός τύπος των εξωκρανιακών αιμορραγικών επιπλοκών σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή που λαμβάνουν βαρφαρίνη ή τα νέα αντιπηκτικά φάρμακα. ^[9,10]Σε περίπτωση εντερικής αγγειοδυσπλασία, η αυξημένη αντιπηκτικότητα είναι ένας ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για αυξημένη πιθανότητα αιμορραγίας (λόγος πιθανοτήτων: 4.1). ^[11]Ως εκ τούτου, η έναρξη της αντιπηκτικής αγωγής σε ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο για γαστρεντερική αιμορραγία ή συνέχιση της μετά από φαρμακευτικής αιτιολογίας γαστρορραγία με καλά ελεγχόμενη αντιπηκτική αγωγή είναι αμφισβητήσιμη.

Σε ένα Καναδικό registry, μόνο το 10% των ασθενών που νοσηλεύονται για αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο και ελάμβαναν βαρφαρίνη είχαν INR τιμή εντός του θεραπευτικού εύρους.^[12] Σε ένα Δανέζικο registry ως προς τα εγκεφαλικά επεισόδια διαπιστώθηκε ότι μεταξύ των ασθενών χωρίς αντενδείξεις, δηλαδή 30% των ανδρών ≤65 ετών και το 70% των γυναικών> 80 ετών, δεν αντιμετωπίζονται με αντιπηκτικά στους 6 μήνες μετά τη διάγνωση. ^[13]

Οι αιμορραγικές επιπλοκές στη θεραπεία με από του στόματος αντιπηκτικά παραμένουν ένα σημαντικό κλινικό πρόβλημα, ιδιαίτερα στους ηλικιωμένους. ^[14,15] Λαμβάνοντας υπόψιν το υψηλό ποσοστό θνησιμότητας ενδοεγκεφαλική αιμορραγίας(ICH) προκληθείσας από βαρφαρίνη (~ 50 έναντι 10% για ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο), η αύξηση αυτή επηρεάζει σε μεγάλο βαθμό το προσδόκιμο ζωής των ασθενών με κολπική μαρμαρυγή λαμβάνουν αντιπηκτικά. Συνήθως, η αντιπηκτική δράση αυτών αντιστρέφεται αμέσως μετά τη διάγνωση της ICH, αλλά επαναχορήγηση αντιπηκτικών μετά από ICH είναι περίπλοκη και μπορεί να εξαρτάται από τη θέση της αιμορραγίας και τους πρόσθετους παράγοντες κινδύνου.^[16]  

Εκτός από την χρήση νέων αντιπηκτικών φαρμάκων, η διαδερμική σύγκλειση του LAA μπορεί να είναι μια εναλλακτική λύση μετά από μια ICH ενώ ο ασθενής βρισκόταν σε λήψη βαρφαρίνη. Περίπου το ένα τρίτο των ασθενών που πάσχουν ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο αναπτύσσουν αιμορραγικό μετασχηματισμό μετά από έμφραγμα ^[17]   και συγκεκριμένα ο κίνδυνος για σχηματισμό παρεγχυματικών αιματωμάτων φαίνεται να αυξάνεται λόγω της χορηγήσεως αντιπηκτικών. ^[18]

Εν ολίγοις, η διαδερμική σύγκλειση του LAA θα πρέπει να εξετάζεται για ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή διατρέχουν υψηλό κίνδυνο για αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (CHADS2 ή CHA2DS2-VASc ≥2), που αιμορραγούν ή βρίσκονται σε υψηλό κίνδυνο αιμορραγίας (HAS-BLED αιμορραγικό σκορ κινδύνου ≥3).

Επιπλέον, οι ασθενείς που υπέστησαν ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο παρά την αγωγή με από του στόματος αντιπηκτικά μπορεί να είναι εν δυνάμει υποψήφιοι για διαδερμική σύγκλειση του LAA.

Συνθήκες στις οποίες μπορεί να θεωρηθεί κατάλληλη η αντιμετώπιση με διαδερμική σύγκλειση του LAA συνοψίζονται στον Πίνακα 4 .

Εμφύτευση της συσκευής και ασφάλεια.

Τα διεγχειρητικά ποσοστά επιπλοκών είναι παρόμοια και για τις δύο εμπορικά διαθέσιμες συσκευές (συσκευή Watchman και συσκευή AMPLATZER Cardiac Plug) και είναι τυπικά μεταξύ 2 και 4%, ^[2,7]   ενώ μειώνεται όσο αυξάνεται η εμπειρία του χειριστή. ^[2,4,7] Ανεξάρτητα από την εφαρμογή της συσκευής, διάφορες πτυχές έχουν σημαντικές επιπτώσεις στην ασφάλεια κατά την εμφύτευση της συσκευής.

Πρώτα απ’ όλα, μια εκτεταμένη προεγχειρητική διοισοφάγια υπερηχοκαρδιογραφική (ΤΕΕ) εξέταση πρέπει να γίνεται για να αποκλείσει τη παρουσία θρόμβου στον αριστερό κόλπο ή στο ωτίου αυτού, αλλά και να διερευνήσει πλήρως την ανατομία του LAA. Σημαντικές λεπτομέρειες που πρέπει να εκτιμηθούν με πολλαπλές δύο διαστάσεων (2D) απόψεις ΤΕΕ ή τρισδιάστατες (3D) ΤΕΕ είναι το σχήμα και το μέγεθος του στομίου LAA, η «ζώνη προσγείωσης» (η περιοχή εντός του LAA όπου η συσκευή θα τοποθετηθεί), το μήκος του LAA, ο αριθμός, το σχήμα και την τοποθεσία των λοβών. Σε περίπτωση μιας περίπλοκης ανατομίας, πρόσθετες τεχνικές απεικόνισης, όπως η αξονική τομογραφία (CT) ή μαγνητική τομογραφία (MRI) θεωρούνται αναγκαίες.

Ο κατάλληλος τύπος συσκευής θα πρέπει να επιλέγεται με βάση την απεικόνιση προεγχειρητικά και να αντιπροσωπεύεται από τα ειδικά χαρακτηριστικά σχεδιασμού των διαθέσιμων συσκευών. Η συσκευή AMPLATZER εμφυτεύεται σε μια σχετικά εγγύς θέση στο LAA, ενώ η συσκευή Watchman απαιτεί μία πιο distal τοποθέτηση εντός του LAA.

Αυτό επιτρέπει την εμφύτευση της συσκευής AMPLATZER σε σχετικά ρηχά LAA. Επιπλέον, η συσκευή AMPLATZER σφραγίζει το στόμιο του LAA, και έτσι αποφεύγει τις ανατομικές προκλήσεις που τίθενται από την συσκευή Watchman που επιτυγχάνει περισσότερο απομακρυσμένη απόφραξη εντός του LAA, [19] ή τις ανατομικές προκλήσεις από μια σύμπλοκη ανατομία του άπω LAA ή ενός εγγύς LAA λοβού.

Η διαδερμική σύγκλειση LAA γίνεται συνήθως υπό γενική αναισθησία και με τη χρήση ΤΕΕ και ακτινοσκοπικής καθοδηγήσεως. Πολλαπλές αγγειογραφικές τομές ή περιστροφική αγγειογραφία μπορούν να αποβούν χρήσιμες κατά την εμφύτευση. Τα πρότυπα ασφαλιστικά πρωτόκολλα κατά τον καθετηριασμό θα πρέπει να ακολουθούνται, συμπεριλαμβανομένων των μέτρων για την αποφυγή εμβολής αέρα και το σχηματισμό θρόμβου.

Κρίσιμα βήματα σε σχέση με την εμβολή αέρα περιλαμβάνουν την απομάκρυνση του οδηγού σύρματος και του διαστολέα, τη φόρτωση της συσκευής, και την εισαγωγή της συσκευής. Αντιπηκτικά θα πρέπει να χρησιμοποιούνται τουλάχιστον μετά την εκτέλεση της διαφραγματικής παρακέντησης (στόχος του χρόνου ενεργής πήξης (ACT) είναι> 250 s, εάν χρησιμοποιείται ηπαρίνη). Αρτηριακή παρακεντήσεις πρέπει να αποφεύγεται και η υπερηχογραφική καθοδήγηση θα πρέπει να θεωρείται αναγκαία για την απόκτηση της αγγειακής προσπέλασης. Ως ένα από τα πιο κρίσιμα στάδια η διαφραγματική παρακέντηση, πρέπει να πραγματοποιείται υπό διοισοφάγια ή ενδοκαρδιακή υπερηχογραφική καθοδήγηση σε συνδυασμό τη χρήση πολλαπλών ακτινοσκοπικών τομών.

Οι ιατροί θα πρέπει να έχουν προβλέψει την άμεση επίλυση μηχανικών επιπλοκών κατά την εμφύτευση, όπως της καρδιακής διάτρησης ή εμβολισμό της συσκευής. Πιθανές αιτίες για την τρώση μυοκαρδίου περιλαμβάνουν τη χρήση άκαμπτων οδηγών συρμάτων και καθετήρων οδηγήσεως, πολλαπλές προσπάθειες επανατοποθετήσεως της συσκευής αλλά και την εμφύτευση της συσκευής βαθιά μέσα στο LAA. Η άμεση θεραπεία της καρδιακής διατρήσεως περιλαμβάνει διαδερμική παροχέτευση και πιθανή μετάγγιση. Για το σκοπό αυτό, μονάδες ερυθρών αιμοσφαιρίων και χειρουργικό back-up πρέπει να είναι πάντα διαθέσιμα. Εργαλεία ανακτήσεως των συσκευών (παγίδες, λαβίδες, κλπ.) θα πρέπει να είναι διαθέσιμα επι πιθανού εμβολισμού της συσκευής.

Η μετεγχειρητική παρακολούθηση περιλαμβάνει κατά προτίμηση διαθωρακική ηχοκαρδιογραφία πριν από το εξιτήριο του ασθενούς, για την πιθανή ανίχνευση περικαρδιακή συλλογής. Σε 45 ημέρες έως 3 μήνες μετά την εμφύτευση μία διοισοφάγια υπερηχοκαρδιογραφική μελέτη θα πρέπει να διενεργηθεί για να αποκλείσει την ύπαρξη θρόμβου στη συσκευή αλλά και για τον εντοπισμό διαρροών, αν και η σημασία αυτού του ευρήματος δεν είναι σαφής από τα ισχύων κλινικά δεδομένα. ^[20]Η αξονική τομογραφία και καρδιακή μαγνητική τομογραφία είναι πιθανές εναλλακτικές λύσεις για την ΤΕΕ για τον εντοπισμό θρόμβου ή / και υπολειμματική διαρροή μετά τη σύγκλειση του LAΑ.

Αντιθρομβωτική θεραπεία μετά τη σύγκλειση του LAA.

Μέχρι τώρα, το μόνο αντιθρομβωτικό πρωτόκολλο που εφαρμόζεται με συνέπεια στην PROTECT-AF μελέτη περιλάμβανε τη χρήση της βαρφαρίνη για 45 ημέρες μετά την εμφύτευση του. ^[1]  Εάν η ΤΕΕ έδειχνε πλήρη σύγκλειση του LAA ή ένα υπολειμματικό πίδακα ροής <5 mm σε πλάτος, η βαρφαρίνη διακόπτονταν και ο ασθενής συνέχιζε με διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή (ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη) για 6 μήνες. Μετα τους 6 μήνες χορηγήθηκε ασπιρίνη επ 'αόριστόν.

Περαιτέρω κλινικές δοκιμές μετα-διαδικαστική αντιθρομβωτικής θεραπείας σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο αιμορραγίας μπορεί να μην είναι εφικτή. Ως εκ τούτου δεν υπάρχουν επίσημες κατευθυντήριες γραμμές για την αντιθρομβωτική θεραπεία μετά τη διαδικασία της εμφύτευσης.

Εκτός από άλλους παράγοντες, η απόφαση σχετικά με μετεγχειρητική αντιθρομβωτική θεραπεία εξαρτάται από την θρόμβογένεση της συσκευής και την ύπαρξη υπολειμματικής ροή στο LAA. Παρά το γεγονός ότι και οι δύο παράγοντες μπορεί να παίζουν ρόλο σε νέο μετεγχειρητικό εγκεφαλικό επεισόδιο, δεν υπάρχουν επαρκή κλινικά στοιχεία για να τεκμηριώσουν την επιρροή τους. Στη PROTECT-AF μελέτη, 20 (4,2%) από τους 478 ασθενείς παρατηρήθηκε θρόμβος στη συσκευή, και 3 από αυτούς υπέστησαν ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο.^[2]Σε μια ευρωπαϊκή μελέτη παρατήρησης ^[4] παρατηρήθηκε όψιμη θρόμβωση (> 7 ημέρες μετά την επέμβαση) της συσκευής σε ποσοστό 2,4% από 197 επιτυχώς εμφυτευμένων συσκευών.

Η ανάγκη για από του στόματος αντιπηκτική αγωγή λόγω της παρουσίας υπολειμματικής ροής πέριξ της συσκευής κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης, βρίσκεται ακόμα υπό συζήτηση. Η PROTECT-AF δώδεκα μήνες μετεπεμβατικά μέσω ΤΕΕ μελετών αποκάλυψε τουλάχιστον σε κάποιο βαθμό ροή πέριξ της συσκευή στο 32% των εμφυτευμένων ασθενών. ^[20]   Αν και τα αποτελέσματα αυτά δεν υποδηλώνουν αυξημένο κίνδυνο θρομβοεμβολής, το χαμηλά ποσοστά εκδηλώσεως χρήζουν μια προσεκτικής ερμηνείας.

Σε πρόσφατα registry, ^[3,4]ασπιρίνη, κλοπιδογρέλη και αντιπηκτικά δεν συνταγογραφούνται μετά από διαδερμική σύγκλειση του LAA. Τα αποτελέσματα δείχνουν ότι το επίπεδο των εναπομενόντων ροών που παρατηρείται με τις τρέχουσες συσκευές δεν θα αποτελούσε μια γενική ένδειξη για αντιπηκτική αγωγή. Ωστόσο, λόγω περιορισμένων κλινικών δεδομένων οι εκτιμήσεις ακόμη δεν δικαιολογούν οριστικά συμπεράσματα.

Λαμβάνοντας υπόψη το γεγονός ότι η πλειοψηφία των ασθενών που παραπέμφθηκαν για σύγκλειση του LAA φέρουν αυξημένο ρίσκο φαρμακευτικής προκληθείσας αιμορραγίας, προσεκτική αξιολόγηση δικαιολογείται σε σχέση με την μετεγχειρητική αντιθρομβωτική θεραπεία. Φαίνεται να προκύπτει συναίνεση για την εφαρμογή μιας θεραπείας συνδυασμού ασπιρίνης και κλοπιδογρέλης κατά τη διάρκεια των πρώτων 3-6 μήνες μετά την εμφύτευση της συσκευής και μονοθεραπεία με ασπιρίνη στη συνέχεια. Αυτή η προσέγγιση έχει εφαρμοστεί τα τελευταία registry με ικανοποιητικά αποτελέσματα.^[3,4,19] Μια εξατομικευμένη προσέγγιση, βασίζεται σε ΤΕΕ εξέταση για την ύπαρξη θρόμβου σχετιζόμενου με τη συσκευή ή για υπολειμματική ροή στο LAA.

Εάν παρατηρηθεί συσκευή να σχετίζεται με θρόμβο, θα πρέπει να χορηγηθεί αντιθρομβωτική θεραπεία για την επίλυση του θρόμβου. Ενώ οι θεραπευτικές επιλογές περιλαμβάνουν από του στόματος αντιπηκτικά, ασπιρίνη, ή ένα συνδυασμό ασπιρίνης και κλοπιδογρέλης, θα πρέπει να αναγνωριστεί ότι η συμβολή της κλοπιδογρέλης δεν έχει ελεγχθεί κλινικά και ότι τα αποδεικτικά στοιχεία για τη μακροπρόθεσμη λήψη ασπιρίνη αλλάζουν. ^[8]

Περίληψη και συμπεράσματα

• Πρόσφατα κλινικά δεδομένα επιβεβαιώνουν τη διαδερμική σύγκλειση του LAA ως θεραπεία για τη μείωση του κινδύνου εγκεφαλικού επεισοδίου.

• Η εμφύτευση είναι επιτυχής και ελεύθερη συμβατών σε ~ 97% των περιπτώσεων, ειδικά μετά την αύξηση της αρχικής καμπύλης εκμαθήσεως.

• Πρόσθετα στοιχεία από τυχαιοποιημένες μελέτες είναι αναγκαία για την αξιολογηθεί η   ασφάλεια  και η αποτελεσματικότητα της διαδερμικής σύγκλεισης του LAA, σε σύγκριση με τη βαρφαρίνη και τα νέα αντιπηκτικά.

• Διάφορες μορφές απεικόνισης, συμπεριλαμβανομένων   ΤΕΕ, αξονική τομογραφία, μαγνητική τομογραφία θα πρέπει να εξεταστούν κατά τη διάρκεια της διαδερμικής σύγκλεισης LAA (πριν / κατά τη διάρκεια της διαδικασίας εμφύτευσης και στη συνέχεια), για την αξιολόγηση της θέσεως της συσκευής, την ύπαρξη περικαρδιακή συλλογής ή πιθανών υπολειμματικών διαρροών εντός του LAA, και δια τον αποκλεισμό θρόμβων σχετιζόμενων με τη συσκευή.

• Η αυξημένη αναγνώριση της διαδερμικής σύγκλεισης LAA από διάφορες ιατρικές ειδικότητες μπορεί να προσφέρει μια εναλλακτική λύση σε ασθενείς που διατρέχουν υψηλό κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου και βρίσκονται σήμερα σε υποθεραπευτικά επίπεδα προστασίας λόγω του αυξημένου αιμορραγικού κινδύνου.

 References

1. Holmes D, Reddy V, Turi Z, Doshi S, Sievert H, Buchbinder M et al. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomised non-inferiority trial. Lancet 2009;374:534–42.

2. Reddy V, Holmes D, Doshi S, Neuzil P, Kar S. Safety of percutaneous left atrial appendage closure results from the watchman left atrial appendage system for embolic protection in patients with AF (PROTECT AF) clinical trial and the continued access registry. Circulation 2011;123:417–24.

3. Reddy V, Neuzil P, Miller M, Schuler G, Möbius-Winkler S, Wiebe J et al. First formal analysis of the 'Asa Plavix Registry' (ASAP): Watchman left atrial appendage closure in atrial fibrillation patients with contraindication to oral anticoagulation. Paper presented at: HRS, 2012, May 9–12; Boston.

4. Walsh K. Left atrial appendage closure with the Amplatzer cardiac plug: results of the European post-market observational study. Paper presented at: EuroPCR, 2012 May 15–18; Paris.

5. Kefer J, Vermeersch P, Budts W, De Potter T, Benit E, Aminian A. Transcatheter percutaneous left atrial appendage closure for stroke prevention in atrial fibrillation: The Belgian Registry. Paper presented at: EuroPCR, 2012 May 15–18; Paris.

6. Meerkin D, Butnaru A, Dratva D, Tzivoni D. One-year outcomes following LAA occlusion in high-risk patients with atrial fibrillation. Paper presented at: EuroPCR, 2012 May 15–18; Paris.

7. Park JW, Bethencourt A, Sievert H, Santoro G, Meier B, Walsh K et al. Left atrial appendage closure with Amplatzer cardiac plug in atrial fibrillation—initial European experience. Catheter Cardiovasc Interv 2011;77:700–6.

8. Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, Savelieva I, Atar D, Hohnloser SH et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: An update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Europace 2012;14:1385–413.

9. Connolly S, Ezekowitz M, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009;361: 1139–51.

10. Patel M, Mahaffey K, Garg J, Pan G, Singer D, Hacke W et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:883–91.

11. Saperas E, Videla S, Dot J, Bayarri C, Lobo B, Abu-Suboh M et al. Risk factors for recurrence of acute gastrointestinal bleeding from angiodysplasia. Eur J Gastroenterol Hepat 2009;21:1333–9.

12. Gladstone D, Bui E, Fang J, Laupacis A, Lindsay M, Tu J et al. Potentially preventable strokes in high-risk patients with atrial fibrillation who are not adequately anticoagulated. Stroke 2009;40:235–40.

13. Palnum K, Mehnert F, Andersen G, Ingeman A, Krog B, Bartels P et al. Medical prophylaxis following hospitalization for ischemic stroke: age- and sex-related differences and relation to mortality. Cerebrovasc Dis 2010; 30:556–66.

14. Flaherty M, Kissela B, Woo D, Kleindorfer D, Alwell K, Sekar P et al. The increasing incidence of anticoagulant-associated intracerebral hemorrhage. Neurology 2007;68:116–21.

15. Robert-Ebadi H, Righini M. Anticoagulation in the elderly. Pharmaceuticals 2010;3: 3543–69.

16. Goldstein J, Greenberg S. Should anticoagulation be resumed after intracerebral hemorrhage? Cleveland Clin J2010;77:791–9.

17. England T, Bath P, Sare G, Geeganage C, Moulin T, O'Neill D et al. Asymptomatic hemorrhagic transformation of infarction and its relationship with functional outcome and stroke subtype: assessment from the tinzaparin in acute ischaemic stroke trial. Stroke 2010;41:2834–9.

18. Mudd P, James M. Anticoagulation for atrial fibrillation: should warfarin be temporarily stopped or continued after acute cardioembolic stroke? Age Ageing 2010;39:670–3.

19. Guérios E, Schmid M, Gloekler S, Khattab A, Wenaweser P, Windecker S et al. Left atrial appendage closure with the Amplatzer cardiac plug in patients with atrial fibrillation. Arq Bras Cardiol 2012;98:528–36.

20. Viles-Gonzalez J, Kar S, Douglas P, Dukkipati S, Feldman T, Horton R et al. The clinical impact of incomplete left atrial appendage closure with the Watchman device in patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2012;59: 923–9.