Κόστος και έκβαση αγγειοπλαστικής: Κλειδί ο όγκος περιστατικών, αλλά πολλοί λίγοι συμμορφώνονται

Νέα δεδομένα από το US Nationwide Inpatient Sample (αμερικανικό μητρώο νοσηλειών) επιβεβαιώνει ότι οι μεγάλοι ετήσιοι όγκοι περιστατικών ανά καθετηριαστή και ανά ιατρική μονάδα παραμένουν σημαντικοί προγνωστικοί δείκτες θνητότητας, επιπλοκών, χρόνου νοσηλείας, και κόστους μετά την αγγειοπλαστική (PCI).

Έτσι, τα νέα αποτελέσματα στηρίζουν τις συστάσεις όγκου στις τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες, που βασίζονται σε παλαιότερα, συχνά τοπικά δεδομένα και γνώμες ειδικών, παρά τις αλλαγές στην τεχνική των PCI τα τελευταία χρόνια, λένε οι ερευνητές. Να σημειωθεί όμως, ότι λιγότεροι από τους μισούς καθετηριαστές συμπληρώνουν τον προτεινόμενο αριθμό PCI εντός ενός δεδομένου έτους, σύμφωνα με την ανάλυσή τους.

Οι Dr Nileshkumar J Patel (του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου του Staten Island, NY) παρουσίασε τα αποτελέσματα εκβάσεων και νοσηλίων στην  Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI) 2014 Scientific Sessions την περασμένη εβδομάδα.

Στο έγγραφο «κλινικής επάρκειας» 2013 ACC/AHA/SCAI για PCI συνιστάται οι καθετηριαστές που διενεργούν PCIs να κάνουν τουλάχιστον 50 παρεμβάσεις ανά έτος σε κέντρα όπου γίνονται τουλάχιστον 200 PCIs ανά έτος. Δηλαδή ουσιαστικά μικρότεροι αριθμοί παρεμβάσεων από ότι στις προηγούμενες κατευθυντήριες οδηγίες που ήταν >75 και >400, αντίστοιχα.

Πόσο είναι λίγο?

Για την ανάλυση του αποτελέσματος, ο Patel εξέτασε την ενδονοσοκομειακή θνητότητα (πρωτογενές καταληκτικό σημείο) και την θνητότητα από κάθε αίτιο συν τις περι-επεμβατικές επιπλοκές (δευτερογενές καταληκτικό σημείο) για 457.498 ασθενείς μεταξύ 2005 και 2009 τα δεδομένα των οποίων συλλέχθηκαν από το μητρώο National Inpatient Sample .

Και για τα πρωτογενή και για τα δευτερογενή καταληκτικά σημεία, υπήρχε σχέση όγκου – έκβασης, με τις επιπλοκές να είναι τουλάχιστον διπλάσιες στους καθετηριαστές στο χαμηλότερο τέταρτο όγκων επεμβάσεων (<15 ανά έτος) σε σχέση με καθετηριαστές με >100 PCIs ανά έτος. Είναι εντυπωσιακό ότι οι επιπλοκές (και στην πρωτογενή και την δευτερογενή ανάλυση) ήταν σημαντικά υψηλότερες σε συγκεκριμένες υποομάδες, συμπεριλαμβανομένων ασθενών με περισσότερα συνοδά νοσήματα. (Charlson comorbidity index [CCI] >2), ΟΕΜ, καρδιογενής καταπληξία, και χρήση συσκευής υποβοήθησης καρδιακής λειτουργίας κατά την PCI.

« Τα αποτελέσματα είναι ακόμα πιο σημαντικά όταν εξετάζουμε πιο επιβαρυμένους  ασθενείς ,» σχολίασε ο Singh. Οι άρρωστοι που φτάνουν στο νοσοκομείο σε σοκ, επείγουσες εισαγωγές, έχουν γενικά χειρότερη έκβαση, αλλά η έκβασή τους ήταν ακόμα χειρότερη όταν αντιμετωπίζονταν από καθετηριαστές με μικρότερους όγκους περιστατικών.

Τα αποτελέσματα ήταν παρόμοια στην ανάλυση των όγκων των ιατρικών μονάδων.

Να σημειωθεί, ότι πάνω από τους μισούς καθετηριαστές του δείγματος (56%) υπολείπονταν των συνιστάμενων 50 επεμβάσεων ανά έτος. Σε ανάλυση της θνητότητας με βάση τον όγκο περιστατικών του ιατρού, η θνητότητα σε αυτούς που είχαν λιγότερες από 50 PCIs ανά έτος ήταν 1,5% σε σύγκριση με 0,7% των ιατρών με τουλάχιστον50 επεμβάσεις ή περισσότερες (p<0.001).

Σχεδόν ένα τέταρτο των ιατρών διενεργούσαν λιγότερες από 15 επεμβάσεις ανά έτος. «Αυτός είναι ένας πολύ χαμηλός αριθμός, και αυτό είναι πολύ ανησυχητικό», είπε ο Singh.

Οι νοσηλείες και το κόστος, επίσης συνδέονται με τον όγκο περιστατικών

Σε ξεχωριστή παρουσίαση, ο Singh παρουσίασε στοιχεία από την ίδια μεγάλη δεξαμενή δεδομένων που συνδέουν τον όγκο περιστατικών των καθετηριαστών με το χρόνο νοσηλείας και το νοσοκομειακό κόστος. Όσον αφορά το πρώτο, οι ασθενείς που αντιμετωπίσθηκαν από καθετηριαστές που βρισκόταν στο κατώτερο τέταρτο όγκου περιστατικών είχαν νοσηλείες διπλάσιας μέσης διάρκειας από ότι αυτοί με καθετηριαστές που ήταν στο υψηλότερο τέταρτο όγκου περιστατικών (κατά μέσο όρο 4 μέρες αντί για 2). Τα νοσήλια, αντιστοίχως, ήταν σημαντικά υψηλότερα.

Πάλι, ένα παρόμοιο μοντέλο παρατηρήθηκε στην ανάλυση που εξέταζε το κόστος και τις νοσηλείες σε σχέση με τον όγκο περιστατικών των ιατρικών μονάδων.

«Αυτά είναι πραγματικά δεδομένα από πολλαπλά νοσοκομεία σε όλη τη χώρα [που δείχνουν] την συσχέτιση του αυξανόμενο όγκου του καθετηριαστή με μειωμένη θνητότητα και επιπλοκές», κατέληξε ο Patel. Η σχέση όγκου – έκβασης παραμένει ακόμα και στην εποχή "μετά - COURAGE", όταν ο αριθμός των προγραμματισμένων PCIs και επαναληπτικών PCIs γενικά υποχωρούν. «Παρά τις πρόσφατες προόδους, η σχέση όγκου – έκβασης παραμένει», είπε.

Ερωτηθείς στο τμήμα ερωτήσεων – απαντήσεων της συνεδρίασης εάν τα νέα δεδομένα δείχνουν καλύτερο όριο από το >50 που προτείνονται στις πρόσφατες οδηγίες, ο Patel παρατήρησε ότι η μεγαλύτερη επιδείνωση στην έκβαση παρατηρήθηκε μεταξύ των τετάρτων 1 και 2 (16 με 44 επεμβάσεις ανά έτος) και δεν επιδεινώθηκε ιδιαίτερα μετά, προτείνοντας ότι ένα όριο στο 50  «δεν θα ήταν άσχημος στόχος».