Ενημερωτικά Άρθρα - Έντυπα
Ασυμπτωματική κολπική μαρμαρυγή: Πρέπει να ανησυχείτε;
Η κολπική μαρμαρυγή ( Atrial Fibrilaltion - AF),είναι ένας καλά τεκμηριωμένα παράγοντας κινδύνου θρομβοεμβολικών συμβαμάτων, ιδιαίτερα ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου. Παρουσιάζει, όμως, πολλές δυσκολίες στην διαχείρισή της, εν μέρει λόγω της προβληματικής διάγνωσής της. Στα τυπικά συμπτώματα της αρρυθμίας περιλαμβάνονται το αίσθημα παλμών, η δύσπνοια και η κόπωση - εξάντληση. Όμως, η AF μπορεί να είναι ασυμπτωματική και άρα υποκλινική, ώστε να μην ανησυχήσει τον ιατρό ή τον ασθενή. Ακόμα και σε ασθενείς με τεκμηριωμένη συμπτωματική AF, είναι συχνές οι ασυμπτωματικές εκδηλώσεις.
Σημαντικά στοιχεία:
· Ασυμπτωματικές ταχυαρρυθμίες σε ασθενείς χωρίς κολπική μαρμαρυγή σχετίζονται ανεξάρτητα με πάνω από διπλάσιο κίνδυνο ισχαιμικού εγκεφαλικού ή συστηματικής εμβολής.
· Η ασυμπτωματική κολπική μαρμαρυγή σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου και συνεπώς απαιτείται θεραπεία για την πρόληψη των εμβολικών συμβαμάτων.
|
Τα πρώτα δεδομένα για την ασυμπτωματική AF είναι τραγικά: στην μελέτη Framingham, σε ασθενείς με εγκεφαλικό που σχετιζόταν με AF,
το εγκεφαλικό ήταν το πρώτο σύμπτωμα AF σε 24% των ασθενών. Παροξυντική κολπική μαρμαρυγή (PAF), σε αντίθεση με την χρονία AF, είναι παροδική, ασυνήθης και συχνά ασυμπτωματική.
Για την ακρίβεια, μέχρι 90% των επεισοδίων PAF μπορεί να είναι ασυμπτωματικά. Αυτό καθυστερεί την διάγνωση. Όμως τι γνωρίζουμε για την νοσηρότητα και την θνητότητα της ασυμπτωματικής AF;
Στην PAF, κάποιος θα μπορούσε να υποθέσει ότι μεγάλα διαστήματα φλεβοκομβικού ρυθμού, ή ακόμα και παροδικά ασυμπτωματικά επεισόδια μαρμαρυγής, είναι λιγότερο επικίνδυνα από εμμένουσα ή χρόνια κολπική μαρμαρυγή. Όμως, τα οφέλη διαστημάτων φλεβοκομβικού ρυθμού υπερκεράζονται από τον αυξημένο κίνδυνο εγκεφαλικού στην φάση ανάταξης της AF σε φλεβόκομβο. Όντως σε πολλές μεγάλες μελέτες δεν παρατηρήθηκε διαφορά στον ετήσιο κίνδυνο εγκεφαλικού σε ασθενείς με PAF και χρόνια AF. Προγνωστικά οι περισσότεροι καρδιολόγοι συμφωνούν ότι η PAF αποτελεί σημαντικό καρδιοεμβολικό παράγοντα κίνδυνο που χρήζει θεραπείας. Οπότε τίθετε το ερώτημα, εάν η διάγνωση καθυστερεί ελλείψη συμπτωμάτων, τι μπορεί να γίνει για να διαγνωσθεί η νόσος νωρίτερα; Επιπλέον, υπάρχουν πρόδρομες καταστάσεις για οποιαδήποτε μορφή κολπικής μαρμαρυγής που θα αποτελούσαν το κλειδί για την πρώιμη διάγνωση και θεραπεία;
Σε πρόσφατη μελέτη, οι Healey και συνεργάτες αξιολόγησαν προοπτικά εάν τα υποκλινικά επεισόδια κολπικής ταχυκαρδίας (> 190 σφυγμοί το λεπτό για τουλάχιστον 6 λεπτά) ανιχνευμένα με εμφυτεύσιμους καταγραφείς σχετίζονταν με αυξημένο κίνδυνο ισχαιμικού εγκεφαλικού σε ασθενείς χωρίς ιστορικό AF. Ενέταξαν 2.580 ασθενείς άνω των 65 ετών με ιστορικό υπέρτασης. Η ανίχνευση αυτών των επεισοδίων ταχείας κολπικής συχνότητας συσχετίζονταν καλά με ηλεκτροκαρδιογραφική τεκμηρίωση AF. Στους 3 μήνες 10% των ασθενών του δείγματος εμφάνισαν υποκλινικές κολπικές ταχυαρρυθμίες, και στα 2,5 χρόνια τις εμφάνισε το ένα τρίτο των ασθενών. Το εύρημα κλειδί της μελέτης ήταν ότι οι υποκλινικές ταχυαρρυθμίες σχετιζόταν ανεξάρτητα με 2,5 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο ισχαιμικού εγκεφαλικού ή εμβολισμού, και ότι ο κίνδυνος ήταν ανεξάρτητος από άλλους παράγοντες κινδύνου εγκεφαλικού και την παρουσία κλινικά AF.
Τα αποτελέσματα αυτής της πρόσφατης μελέτης συμβαδίζουν με αυτά προηγούμενων μελετών που εντοπίζουν αυξημένο κίνδυνο εγκεφαλικού σε ασθενείς με ασυμπτωματική AF και προχωρά ένα βήμα παραπέρα στην ανίχνευση πιθανής πρόδρομης κατάστασης της AF. Αν και αυτές οι μελέτες περιέλαβαν ασθενείς με βηματοδότες, και πιθανά δυσλειτουργία φλεβόκομβου, η ασυμπτωματική AF είναι ιδιαίτερα συχνή σε ηλικιωμένους πληθυσμούς. Αν και οι βηματοδότες σίγουρα δεν ενδείκνυνται μόνο για την ανίχνευση ασυμπτωματικής AF ή ταχέων ταχυαρρυθμιών, η βέλτιστη μέθοδος παρακολούθησης -η συνεχής τηλεμετρία, το holter ρυθμού, η συνεχής καταγραφή Η.Κ.Γ., η τηλεφωνική παρακολούθηση Η.Κ.Γ. ή οι εμφυτεύσιμοι καταγραφείς βρόγχου- δεν είναι ξεκάθαρη, αν και οι μεγαλύτερης διάρκειας καταγραφές είναι πιθανότερο ότι πλεονεκτούν διαγνωστικά.
Αν και υπάρχει ομοφωνία για το όφελος της αντιπηκτικής αγωγής σε πληθυσμούς αυξημένου κινδύνου με κλινική AF, το όφελος αυτό δεν έχει ακόμα καθοριστεί σε ασθενείς με υποκλινικές κολπικές ταχυαρρυθμίες. Αφού το 25% των εγκεφαλικών δεν έχουν σαφή αίτια, και κάποια από αυτά τα συμβάντα πιθανά οφείλονται σε ασυμπτωματική AF είναι βασικό να σχεδιάσουμε στρατηγικές εντοπισμού και θεραπείας του ευάλωτου πληθυσμού. Τυχαιοποιημένες μελέτες αντιπηκτικής αγωγής σε ασθενείς με υποκλινικές ταχυαρρυθμίες θα οφελούσαν.
Βιβλιογραφία:
1. Israel CW, et al. Long-Term Risk of Recurrent Atrial Fibrillation as Documented by an Implantable Monitoring Device: Implications for Optimal Patient Care. J Am Coll Cardiol. 2004;43:47-52.
2. Page RL, et al. Asymptomatic Arrhythmias in Patients With Symptomatic Paroxysmal Atrial Fibrillation and Paroxysmal Supraventricular Tachycardia. Circulation. 1994;89:224-227.
3. Hart RG, et al. Stroke With Intermittent Atrial Fibrillation: Incidence and Predictors During Aspirin Therapy. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. J Am Coll Cardiol. 2000;35:183-187.
4. The Effect of Low-Dose Warfarin on the Risk of Stroke in Patients With Nonrheumatic Atrial Fibrillation. The Boston Area Anticoagulation Trial for Atrial Fibrillation Investigators. N Engl J Med. 1990;323:1505-1511.
5. Healey JS et al. Subclinical Atrial Fibrillation and the Risk of Stroke. N Engl J Med. 2012;366:120-129.
6. Pollak WM, et al. Clinical Utility of Intraatrial Pacemaker Stored Electrograms to Diagnose Atrial Fibrillation and Flutter. Pacing Clin Electrophysiol. 2001:24(4 pt 1):424-429.
7. Furberg CD, et al. Prevalence of Atrial Fibrillation in Elderly Subjects (The Cardiovascular Health Study). Am J Cardiol. 1994;74:236-241.
8. Gaillard N, et al. Detection of Paroxysmal Atrial Fibrillation With Transtelephonic EKG in TIA or Stroke Patients. Neurology. 2010;74:1666-1670.
9. Sposato LA, et al. Newly Diagnosed Atrial Fibrillation After Acute Ischemic Stroke and Transient Ischemic Attack: Importance of Immediate and Prolonged Continuous Cardiac Monitoring. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2012;21:210-216.
10. Liao J, et al. Noninvasive Cardiac Monitoring for Detecting Paroxysmal Atrial Fibrillation or Flutter After Acute Ischemic Stroke: A Systematic Review. Stroke. 2007;38:2935-2940.