Οι νέες κατευθυντήριες οδηγίες για την διαχείριση των βαλβιδικών νόσων των ενηλίκων συμβουλεύουν για σταδιοποίηση και αξιολόγηση κινδύνου

Οι νέες κατευθυντήριες οδηγίες που εκδόθηκαν το Μάρτιο το 2014 για την διαχείριση των βαλβιδικών νόσων των ενηλίκων περιλαμβάνουν συστάσεις για πιο σύγχρονες και λιγότερο επεμβατικές θεραπείες, και επιπλέον παρέχουν ένα νέο σύστημα αξιολόγησης του κινδύνου των ασθενών πριν την επέμβαση.

Σύμφωνα με την αντιπρόεδρο Dr Catherine Otto (Πανεπιστημίου της Ουάσιγκτον, Σιάτλ), το οδηγό έντυπο της American Heart Association (AHA)– και του American College of Cardiology (ACC), επίσης στρέφεται προς την πρωιμότερη παρέμβαση στην πορεία της νόσου.

«Αντί να συζητούμε την βαλβιδική νόσο τελικού σταδίου και πώς πρέπει να θεραπεύεται, συζητούμε για τα στάδια της βαλβιδικής νόσου όπως τα στάδια της καρδιακής ανεπάρκειας» εξήγησε η Otto. « Η ιδέα είναι ότι καθώς μαθαίνουμε περισσότερα για την εξέλιξη της βαλβιδικής νόσου, θα θέλαμε να παρέχουμε θεραπεία στον ασθενή στην διάρκεια της εξέλιξης της νόσου με την ελπίδα να προλάβουμε έτσι ή να αντιμετωπίσουμε καλύτερα τα συνοδά νοσήματα».

Οι κλινικές κατευθυντήριες οδηγίες, οι πρώτες μετά την πρώτη ενημέρωση του 2008, δημοσιεύθηκαν τόσο στον ιστότοπο της AHA όσο και του ACC και θα εμφανίζονται στις προσεχείς έντυπες εκδόσεις.

Το έγγραφο καλύπτει όλες τις μορφές των επίκτητων βαλβιδικών νόσων ενηλίκων, προσφέροντας παρεμβάσεις, και χειρουργικές αλλά και ελάχιστα επεμβατικές. Επίσης καλύπτονται τα προβλήματα των προσθετικών βαλβίδων, της διάγνωσης και θεραπείας λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας, και ειδικές μέριμνες για εγκυμοσύνη και καρδιακές και μη επεμβάσεις.

Η σταδιοποίηση των διάφορων νόσων, των διαφόρων βαλβίδων, αναλύεται σε τέσσερις κατηγορίες: επικίνδυνες, προοδευτικές, σοβαρές ασυμπτωματικές, και σοβαρές συμπτωματικές. Επίσης νέο στοιχείο στις κατευθυντήριες οδηγίες είναι ένα σύστημα κλίμακας κινδύνου. Παλαιότερα, σημείωσε η Otto, οι χειρούργοι και άλλοι έπρεπε να βασίζονται στην κλίμακα της Society of Thoracic Surgeons (STS), που δεν είναι κατάλληλη για την εκτίμηση κινδύνου σε ασθενείς που αξιολογούνται για μη χειρουργική αντιμετώπιση, περιλαμβανομένων των λιγότερο επεμβατικών διαδερμικών βαλβιδικών παρεμβάσεων. Οι νέες κατευθυντήριες οδηγίες χρησιμοποιώντας το STS συν 3 επιπλέον δείκτες: ευπάθεια (με την χρήση αποδεκτών κριτηρίων), αποσταθεροποίηση μειζόνων οργανικών συστημάτων που δεν αναμένεται να βελτιωθούν μετεγχειρητικά, και δυσκολίες της συγκεκριμένης παρέμβασης.

Αυτό σημαίνει ότι δεν υπάρχει απλή κλίμακα κινδύνου για να χρησιμοποιούν οι ιατροί για να υπολογίζουν τον κίνδυνο, δεν υπάρχει «ένας απλός αριθμός που να μας λέει τα πάντα», τόνισε η Otto. «Τονίζουμε την εξειδικευμένη διαδικασία και την κοινή λήψη αποφάσεων».

Αμερικανικές έναντι Ευρωπαϊκών κατευθυντήριων οδηγιών

Ερωτηθήσα σε τι διαφέρουν οι κατευθυντήριες οδηγίες των AHA/ACC από τις Ευρωπαϊκές που εκδόθηκαν το 2012, η Otto εξήγησε ότι το Αμερικανικό έγγραφο 234 σελίδων (ακόμα και η περίληψη είναι 96 σελίδες) είναι αναλυτικότερο και λεπτομερέστερο από το Ευρωπαϊκό.

Όπως και στις Ευρωπαϊκές κατευθυντήριες οδηγίες, η διαδερμική αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας (TAVR) είναι τάξης Ι σύσταση (επίπεδο δεδομένων Β) για ασθενείς αυξημένου κινδύνου με στένωση αορτής που δεν είναι κατάλληλοι υποψήφιοι για χειρουργική AVR και μπορούν να θεωρηθούν «αξιόπιστη εναλλακτική» της χειρουργικής AVR σε ασθενείς κατάλληλους για χειρουργείο αλλά υψηλού κινδύνου (τάξη IIa και στις δύο ομάδες κατευθυντήριων οδηγιών). Και τα δύο έγγραφα δεν συνιστούν την TAVR σε ασθενείς μικρότερου χειρουργικού κινδύνου. Σύμφωνα με την Otto, «η χειρουργική επέμβαση εξακολουθεί να αποτελεί την επέμβαση εκλογής» για τους ασθενείς μέσου κινδύνου «έως ότου έχουμε δεδομένα διάρκειας ζωής των διαδερμικών βαλβίδων. Απλά δεν γνωρίζουμε την διάρκεια αντοχής τους».

Η προσέγγιση με διαδερμικούς καθετήρες περιλαμβάνεται επίσης στις νέες κατευθυντήριες οδηγίες για πρώτη φορά- αναφορά στην MitraClip (Abbott Vascular), που έλαβε έγκριση από FDA πέρσι. Σύμφωνα με τις Αμερικανικές κατευθυντήριες οδηγίες, η διαδερμική επιδιόρθωση της μιτροειδούς μπορεί να αποτελέσει επιλογή σε σοβαρά συμπτωματικούς ασθενείς με χρόνια σοβαρή πρωτογενή ανεπάρκεια μιτροειδούς (MR) (σταδίου D) με ευνοϊκή ανατομία και λογικό προσδόκιμο ζωής αλλά με απαγορευτικό περιεγχειρητικό κίνδυνο, σύσταση τάξης IIb (B). Συστάσεις για την MitraClip εμφανίζονται επίσης για πρώτη φορά στις Ευρωπαϊκές κατευθυντήριες οδηγίες του 2012.

Και στα δύο έγγραφα κατευθυντήριων οδηγιών τονίζεται ο ρόλος των ομάδων πολλών ειδικοτήτων και καθορίζει τον σημαντικό ρόλο και των ομάδων καρδιακών βαλβίδων και των εξειδικευμένων κέντρων καρδιακών βαλβίδων.

Ένα σημείο απόκλισης των κατευθυντήριων οδηγιών είναι ο χρόνος παρέμβασης στους ασθενείς με ασυμπτωματική βαλβιδική νόσο μιτροειδούς και διατηρημένη λειτουργία αριστεράς κοιλίας. Στις κατευθυντήριες οδηγίες των AHA/ACC, η επιδιόρθωση της μιτροειδούς είναι «λογική» σε αυτήν την ομάδα , με σύσταση τάξης IIa (Επίπεδο δεδομένων Β). Στις Ευρωπαϊκές όμως κατευθυντήριες οδηγίες, η χειρουργική επέμβαση παίρνει την σύσταση IIb.

«Ο χρόνος της παρέμβασης πάντα εξαρτάται από την ισορροπία ανάμεσα στον κίνδυνο και την ανθεκτικότητα της επέμβασης σε σύγκριση με την έκβαση χωρίς παρέμβαση», εξήγησε η Otto. «Για την σοβαρή πρωτογενή MR, μελέτες φυσικής εξέλιξης δείχνουν ότι οι ασθενείς θα εμφανίσουν διάταση της αριστερής κοιλίας και δυσλειτουργία καθώς και συμπτώματα μακροπρόθεσμα. Το σκεπτικό της σύστασης χειρουργικής επέμβασης ακόμα και σε ασυμπτωματικούς ασθενείς είναι ότι ο κίνδυνος του χειρουργείου είναι αρκετά χαμηλός σε επιλεγμένους ασθενείς, υπάρχουν περισσότερα στοιχεία για την εξαιρετική μακροπρόθεσμη ανθεκτικότητα της επιδιόρθωσης της μιτροειδούς, και η έκβαση είναι καλύτερη με την παρέμβαση πριν την εμφάνιση διάτασης της αριστεράς κοιλίας, κολπική μαρμαρυγή, ή πνευμονική υπέρταση. Αυτό το συμπέρασμα βασίζεται σε μελέτες παρατήρησης και στην γνώμη των ειδικών, όμως όπως συνοψίστηκε στην διαδικτυακή παρουσίαση, όταν συνυπολογίσαμε όλα τα δεδομένα, θεωρήσαμε ότι τα δεδομένα στηρίζουν σύσταση τάξης Β».

Οπότε, ξεκαθάρισε, η πρωιμότερη παρέμβαση σε ασθενείς με ανεπάρκεια μιτροειδούς εφαρμόζεται μόνο σε :

1. Επιδιορθώσιμη βαλβίδα (>95% πιθανότητα επιτυχούς και ανθεκτικής επιδιόρθωσης χωρίς υπολειπόμενη MR).

2. Πολύ χαμηλή αναμενόμενη περιεπεμβατική θνητότητα (<1%).

3. Η επιδιόρθωση της βαλβίδας να γίνει σε εξειδικευμένο κέντρο καρδιακών βαλβίδων.

«Εάν δεν τηρούνται και οι τρεις παραπάνω προϋποθέσεις, είναι καλύτερη η συντηρητική αντιμετώπιση», είπε.

ΠΗΓΗ

Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2014; DOI:10.1016/j.jacc.2014.02.536.