Τα δεδομένα από μια μεγάλη μελέτη σειράς επιβεβαιώνουν τον αυξημένο κίνδυνο σοβαρής αιμορραγίας σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή (AF) με σταθερή στεφανιαία αρτηριακή νόσο, που λαμβάνουν αγωγή με ανταγωνιστή της βιταμίνης Κ και αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα όπως ασπιρίνη ή κλοπιδογρέλη.
Παρά την προσθήκη της αντιαιμοπεταλιακής αγωγής στα αντιπηκτικά, δεν υπήρχε σημαντική μείωση του κινδύνου εμφράγματος του μυοκαρδίου ή στεφανιαίου θανάτου, σε σύγκριση με αυτούς που έλαβαν μόνο αντιπηκτική αγωγή, αλλά υπήρχε ένας σημαντικά αυξημένος κίνδυνος σοβαρής αιμορραγίας.
¨Υπάρχει η αντίληψη ότι οι ασθενείς με συνοδή αγγειακή νόσο, είτε πρόκειται για στεφανιαία ή περιφερική αρτηριακή νόσο, θα χρειαστούν αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία παρά το γεγονός ότι βρίσκονται σε αντιπηκτική αγωγή από το στόμα¨.
Αυτό συμβαίνει, παρ 'όλες τις κατευθυντήριες οδηγίες και τα στοιχεία που λένε ότι αν προσθέσετε ένα αντιαιμοπεταλιακό πάνω στην αντιπηκτική αγωγή δεν θα έχετε καμία επίδραση για εγκεφαλικό επεισόδιο, έμφραγμα του μυοκαρδίου, ή θνησιμότητα. Αυτό που πραγματικά κάνουμε είναι να αυξήσουμε σημαντικά τον κίνδυνο μείζονος ή ενδοκράνιας αιμορραγίας.
Ο Dr. Lip, ο οποίος είναι συγγραφέας της μελέτης, που δημοσιεύθηκε διαδικτυακά στις 28 Ιανουαρίου, 2014 στο Circulation, τόνισε ότι η European Society of Cardiology (ESC) Working Group on Thrombosis/Task Force on Anticoagulants in Heart Disease δήλωσε ρητά ότι η αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία δεν θα πρέπει να προστίθεται σε μια αντιπηκτική θεραπεία σε ασθενείς με σταθερή αγγειακή νόσο και AF, δεδομένου του αυξημένου κινδύνου αιμορραγίας (σύσταση ΙΑ). Μόνο σε ασθενείς, που αρνούνται την βαρφαρίνη ή τα νέας τεχνολογίας από του στόματος αντιπηκτικά για την πρόληψη του εγκεφαλικού επεισοδίου, θα πρέπει να σκεφτόμαστε τον συνδυασμό ασπιρίνης/κλοπιδογρέλης ή ως επόμενη επιλογή, που είναι λιγότερο αποτελεσματική, μονοθεραπεία με ασπιρίνη (σύστασηllb – B).
Για εκείνους που υποβάλλονται σε PCI , οι κατευθυντήριες οδηγίες των ΗΠΑ και της Ευρώπης, προτείνουν την προσθήκη ασπιρίνης και κλοπιδογρέλης για χρονικό διάστημα από ένα μήνα μέχρι και ένα έτος μετά από οξύ στεφανιαίο σύνδρομο (ACS). Ωστόσο, όπως σημειώνουν οι συγγραφείς στην εργασία τους, τα από του στόματος αντιπηκτικά δεν συνιστώνται σε ασθενείς, οι οποίοι είχαν υποστεί ACS ή επέμβαση επαναγγείωσης για περισσότερο από 12 μήνες πριν.
Παρόλα αυτά, παρά τις εν λόγω κατευθυντήριες οδηγίες, οι γιατροί επιμένουν στο να κρατούν τους ασθενείς σε αντιαιμοπεταλιακή αγωγή μαζί με επιπλέον από του στόματος αντιπηκτική αγωγή, ακόμα και μετά την σταθεροποίηση της κολπικής μαρμαρυγής και της στεφανιαίας νόσου, δήλωσε ο Dr. Lip.
Στη νέα τους μελέτη, οι ερευνητές, με επικεφαλής τον Dr. Morten Lamberts (Copenhagen University Hospital, Denmark), εντόπισαν 8700 ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή και με σταθερή στεφανιαία νόσο, (που ορίζεται ως 12 μήνες μετά από οξύ στεφανιαίο επεισόδιο) που έλαβαν θεραπεία μεταξύ του 2002 και του 2011. Κατά τη διάρκεια μιας μέσης παρακολούθησης 3,3 ετών, ο κίνδυνος εμφράγματος του μυοκαρδίου/καρδιαγγειακού θανάτου ήταν παρόμοιος για εκείνους που έλαβαν θεραπεία με βαρφαρίνη, για εκείνους που έλαβαν βαρφαρίνη σε συνδυασμό με ασπιρίνη, και για αυτούς που έλαβαν θεραπεία με βαρφαρίνη σε συνδυασμό με ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη. Ο κίνδυνος θρομβοεμβολικών επεισοδίων ήταν παρόμοιος και στις τρεις ομάδες θεραπείας.
Όσον αφορά την αιμορραγία, ωστόσο, εκείνοι που έλαβαν θεραπεία με ασπιρίνη πάνω στην βαρφαρίνη, είχαν 50% υψηλότερο κίνδυνο και αυτοί που έλαβαν θεραπεία με ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη πάνω στην βαρφαρίνη είχαν 84% υψηλότερο κίνδυνο.
¨Οι μόνες στατιστικά σημαντικές τιμές p σε αυτή την εργασία, καθώς και σε άλλες αναλύσεις, είναι για την αύξηση της μείζονος αιμορραγίας και για την αύξηση της ενδοκρανικής αιμορραγίας, δήλωσε στο heart wire ο Dr. Gregory Lip.
Η χρήση αντιπηκτικής αγωγής στην κολπική μαρμαρυγή σε πραγματικές συνθήκες.
Εκτός από την έρευνα, σχετικά με τους κινδύνους της θεραπείας συνδυασμού σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή και στεφανιαία νόσο, ο Dr. Lip είναι ο πρώτος συγγραφέας της νέας μελέτης που τονίζει την χρήση της αντιπηκτικής αγωγής σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή στις πραγματικές συνθήκες. Η έκθεση, που δημοσιεύθηκε διαδικτυακά στις 30 Ιανουαρίου 2014 στο American Journal of Medicine, είναι μια ανάλυση της πιλοτικής έρευνας του Euro-Observational Research Program on Atrial Fibrillation και περιλαμβάνει 3119 ασθενείς.
Ο Dr. Lip σημειώνει, ότι η έρευνα της EuroHeart δημοσιεύθηκε το 2006 και διαπίστωσε ότι η αντιπηκτική θεραπεία συχνά δεν σχετιζόταν με τον κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου του ασθενούς, και ότι άλλοι παράγοντες, εκτός από αυτούς τους παράγοντες κινδύνου για εγκεφαλικό επεισόδιο, συχνά επηρεάζουν τις αποφάσεις για την αντιπηκτική αγωγή. Από το 2006, ωστόσο, η ESC έχει δημοσιεύσει κλινικές κατευθυντήριες οδηγίες (2010) και μια εστιασμένη ενημέρωση (2012) σχετικά με τη διαχείριση των ασθενών με κολπική μαρμαρυγή.
Σημειώνοντας ότι πολλά έχουν αλλάξει από το 2006, ο Dr. Lip δήλωσε, ότι οι ευρωπαίοι καρδιολόγοι δεν τα πηγαίνουν και τόσο άσχημα. Οκτώ χρόνια πριν, σύμφωνα με την έρευνα της EuroHeart, η συχνότητα της αντιπηκτικής αγωγής ήταν περίπου μόνο 55% ή 60%. Στην παρούσα έρευνα, ωστόσο, στο 72,2% των ασθενών είχαν συνταγογραφηθεί ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ.
Ωστόσο, ο Dr. Lip είπε ότι υπάρχουν κάποιες παρατηρήσεις που υποδεικνύουν ότι η θεραπεία της κολπικής μαρμαρυγής δεν είναι η ιδανική.
¨Για παράδειγμα, στην αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία, σε μεγάλο βαθμό, κυρίως εξακολουθεί να χρησιμοποιείται ευρέως η ασπιρίνη ¨, δήλωσε ο Dr. Lip. ¨Επίσης συχνά χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με αντιπηκτική αγωγή, και αυτό δεν είναι καλό. ¨Η έρευνα έδειξε επίσης, ότι οι ασθενείς με παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή και οι ηλικιωμένοι ασθενείς ήταν λιγότερο πιθανό να λάβουν αντιπηκτική αγωγή, πρόσθεσε, σημειώνοντας ότι η θεραπεία σε αυτές τις υπογραμμισμένες περιοχές μπορεί να βελτιωθεί.
Η έρευνα αποκάλυψε επίσης, ότι μόλις στο 7,7% των ασθενών είχαν συνταγογραφηθεί τα νέα από του στόματος αντιπηκτικά, όπως το dabigatran etexilate (Pradaxa , Boehringer Ingelheim ), το rivaroxaban ( Xarelto, Bayer Pharma / Janssen Pharmaceuticals ), ή apixaban (Eliquis, Bristol - Myers Squibb / Pfizer). Ο Dr. Lip σημειώνει ότι ορισμένες χώρες απαιτούν από τους ασθενείς να υποβληθούν σε ¨δοκιμασία ανοχής βαρφαρίνης¨ πριν από τη θεραπεία με ένα νέο αντιπηκτικό. Ωστόσο, σε αυτό το πρώιμο στάδιο, είναι απίθανο να επιτευχθεί επαρκής χρόνος στο θεραπευτικό εύρος, και αυτό τους αφήνει ακάλυπτους, δεδομένου ότι θα πρέπει να μείνουν χωρίς αντιπηκτική αγωγή πριν από την έναρξη των νεότερων από του στόματος αντιπηκτικών.
¨Πρέπει να γίνουμε καλύτεροι στον εντοπισμό των ασθενών που θα τα πάνε καλά με τη βαρφαρίνη και αυτών που είναι λιγότερο πιθανό να τα πάνε καλά¨. Με αυτό τον τρόπο μπορούμε από την αρχή να τους ξεκινήσουμε ένα νέο αντιπηκτικό.
Lamberts M, Gislason GH, Lip GY, et al. Antiplatelet therapy in stable coronary artery disease in atrial fibrillation patients on oral anticoagulant: a nationwide cohort study. Circulation 2014; DOI: 10.1161/circulationaha.113.004834
Lip GY, Laroche C, Dan GA, et al. 'Real-world' antithrombotic treatment in atrial fibrillation: the EURObservational Research Programme Atrial Fibrillation General Pilot survey. Am J Med 2014; DOI:10.1016/j/amjmed.2013.12.022.