Μια νέα μελέτη έριξε φως στο πώς ασθενείς χαμηλού κινδύνου με μη διαγνωστικές δοκιμασίες κόπωσης μπορούν με ασφάλεια να αποφύγουν επιπλέον απεικονιστικές εξετάσεις για ανίχνευση πιθανής ΣΝ.
Οι ασθενείς που ήταν πιθανότερο να έχουν θετικά ευρήματα σε απεικονιστικές εξετάσεις ήταν αυτοί που είχαν «τυπικά συμπτώματα στηθάγχης παρά το φυσιολογικό ΗΚΓ κατά την άσκηση», είπε ο Dr Ron Blankstein (του Νοσοκομείου Brigham and Women's, Βοστόνη, Μασαχουσέτη).
Από την άλλη, «οι ασθενείς με θετικές μεταβολές του Η.Κ.Γ. με ταχεία επαναφορά στην ανάνηψη- π.χ. Η.Κ.Γ. αλλοιώσεις που επανέρχονται σε λιγότερο από ένα λεπτό- σχεδόν όλοι αυτοί οι ασθενείς, όταν υπεβλήθηκαν σε περαιτέρω έλεγχο, είχαν αρνητικά αποτελέσματα καθώς και εξαιρετική πρόγνωση, κάτι που δείχνει ότι αυτοί δεν χρειάζονται περαιτέρω έλεγχο», σημείωσε.
Σε ασθενείς με μη διαγνωστική δοκιμασία κόπωσης, γυναίκες, νέα άτομα ή με μεγάλη ικανότητα άσκησης ή ένα θετικό Η.Κ.Γ. με ταχεία αποκατάσταση ήταν μεγαλύτερη η πιθανότητα η ακόλουθη απεικονιστική εξέταση να μην ανίχνευε ΣΝ.
«Αυτά τα ευρήματα μπορεί να χρησιμοποιηθούν για να εντοπίζουν ασθενείς που έχουν τις περισσότερες και τις λιγότερες πιθανότητες να ωφεληθούν από επιπλέον εξετάσεις», και να βοηθήσουν στην αποφυγή δαπανηρών, περιττών εξετάσεων κατέληξαν οι Blankstein και συνεργάτες.
Η μελέτη δημοσιεύθηκε διαδικτυακά 5 Φεβρουαρίου, 2014 στο Journal of the American College of Cardiology.
Μη διαγνωστική δοκιμασία κόπωσης : Τι κάνουμε μετά?
Οι ισχύουσες κατευθυντήριες οδηγίες των AHA και ACC συνιστούν δοκιμασία κόπωσης σε κυλιόμενο τάπητα για ανίχνευση καρδιακών νόσων σε ασθενείς που μπορούν να ασκηθούν και έχουν φυσιολογικό αρχικό Η.Κ.Γ. «Όμως, από όσο γνωρίζουμε, δεν υπάρχουν δεδομένα για τον επιπολασμό και τα αποτελέσματα των μετέπειτα μη επεμβατικών εξετάσεων (μετά την δοκιμασία κόπωσης) σε ασθενείς χωρίς γνωστή ΣΝ», γράφει η ομάδα.
Μελέτησαν 3656 συνεχείς ασθενείς που παραπέμφθηκαν σε ένα κέντρο για αξιολόγηση ΣΝ το 2009 και 2010. Οι ασθενείς είχαν μέσο όρο ηλικίας τα 54, και το 46% ήταν άντρες.
Οι ασθενείς υπεβλήθηκαν σε δοκιμασία κόπωσης σε κυλιόμενο τάπητα όπου η καρδιακή συχνότητα στόχος ήταν 85% της μέγιστης προβλεπόμενης. Οι περισσότεροι ασθενείς (67,7%) είχαν αρνητικά αποτελέσματα, και λίγοι (3,7%) είχαν θετικά. Λιγότερο από ένα τρίτο (28,5%) είχαν μη διαγνωστικές εξετάσεις , που περιλάμβαναν:
· Αρνητικό Η.Κ.Γ., αλλά υπομέγιστα επίπεδα άσκησης
· Θετικό Η.Κ.Γ. αλλά μειωμένη ειδικότητα λόγω του αρχικού Η.Κ.Γ.
· Θετικό Η.Κ.Γ. με μεταβολές που αποκαθίστανται εντός ενός λεπτού.
· Τυπική στηθάγχη παρά την έλλειψη Η.Κ.Γ. αλλοιώσεων.
· Ανεξήγητη δύσπνοια παρά την έλλειψη Η.Κ.Γ. αλλοιώσεων.
· Κλινικά σημαντικές διαταραχές ρυθμού.
Έξι μήνες μετά την δοκιμασία κόπωσης, από τους 3656 ασθενείς, οι 332 ασθενείς (9,1%) υπεβλήθηκαν σε μη επεμβατικές απεικονιστικές εξετάσεις και 84 ασθενείς (2,3%) σε στεφανιογραφία. Από αυτούς που υποβλήθηκαν σε περαιτέρω έλεγχο 260 (62,4%) είχαν μη διαγνωστικές δοκιμασίες κόπωσης.
Οι μη διαγνωστικές απεικονιστικές εξετάσεις ήταν κυρίως πυρηνικές δοκιμασίες κόπωσης (81.3%), και ακολουθούσαν τα stress echο (12%), οι αξονικές στεφανιογραφίες (5%), και οι stress MRI (2%).
Από τους 77 ασθενείς που είχαν δοκιμασίες κόπωσης όπου το Η.Κ.Γ. αποκαταστάθηκε ταχέως και στη συνέχεια υπεβλήθηκαν σε μη επεμβατικό απεικονιστικό έλεγχο, κανένας ασθενής δεν είχε θετική απεικονιστική εξέταση.
Από την άλλη, εφτά από τους 33 ασθενείς (21%) με τυπική στηθάγχη παρά την έλλειψη Η.Κ.Γ. αλλοιώσεων είχαν θετική μη επεμβατική απεικονιστική εξέταση. « Κάποιοι θα έλεγαν ότι το 21% είναι ένας σχετικά μικρός αριθμός, αλλά πιστεύω ότι πολλοί πάροχοι υγείας, εάν γνώριζαν ότι ένας ασθενής έχει 21% κίνδυνο αποφρακτικής στεφανιαίας νόσου, μπορεί να σκεφτούν τον περαιτέρω έλεγχο», είπε ο Blankstein.
Κατά τη διάρκεια μιας μέσης παρακολούθησης 2,7 ετών, 76 ασθενείς υπέστησαν μείζον καρδιακό επεισόδιο, από τους οποίους οι 47 απεβίωσαν. Η ετήσια συχνότητα των μείζονων ανεπιθύμητων καρδιαγγειακών συμβαμάτων ήταν 0,2% σε αυτούς με αρνητική δοκιμασία κόπωσης, 1,3% σε αυτούς με μη διαγνωστική δοκιμασία κόπωσης, και 12,4% σε αυτούς με θετική δοκιμασία κόπωσης.
«Ενοχλητικό Πρόβλημα»
Σε συνοδό άρθρο οι Drs Albert J Sinusas και Erica S Spatz (του Πανεπιστημίου του Yale, Νιού Χέηβεν, Κονέκτικατ) γράφουν ότι οι «κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν οι περισσότεροι ασθενείς που εξετάζονται για ισχαιμική καρδιακή νόσο να υποβάλλονται σε δοκιμασία κόπωσης, εφόσον είναι ικανοί για άσκηση. Όμως παρά 3 δεκαετίες δεδομένων και εμπειρίας, η δοκιμασία εξακολουθεί να ενοχλεί τους διαγνώστες ιατρούς και τους παραπέμποντες παρόχους εξίσου».
Η δοκιμασία κόπωσης έχει ευαισθησία 68% και ακρίβεια 77%, πολύ λιγότερο από τις στατιστικές άλλων καρδιαγγειακών απεικονιστικών μεθόδων, και «όλες οι μη επεμβατικές απεικονιστικές εξετάσεις ενέχουν τον κίνδυνο ψευδός θετικών και αρνητικών αποτελεσμάτων και δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν για να επιβεβαιώσουν τα Η.Κ.Γ. ευρήματα της δοκιμασίας κόπωσης», τόνισαν.
«Ενώ η μελέτη (των Blankstein και συνεργατών) προσθέτει στην βιβλιογραφία όσον αφορά τις επιδόσεις συγκεκριμένων αποτελεσμάτων Η.Κ.Γ. κόπωσης στον εντοπισμό νόσου, συνεχίζονται οι ερωτήσεις για την δυνατότητα ενσωμάτωσης των ευρημάτων των εξετάσεων σε υπολογισμούς πιθανοτήτων της νόσου και αποφάσεις για τα επόμενα βήματα», έγραψαν οι Sinusas και Spatz. «Με δεδομένους αυτούς τους περιορισμούς, ο αντίκτυπος της μελέτης μπορεί να είναι μεγαλύτερος στον εντοπισμό σημείων που επιδέχονται βελτίωση».
1. Christman MP, Bittencourt MS, Hulten E, et al. The yield of downstream tests after exercise treadmill testing: A prospective cohort study. J Am Coll Cardiol 2014; DOI:10.1016/j.jacc.2013.11.052.
2. Sinusas AJ and Spatz ES. Reframing the interpretation and application of exercise electrocardiography. J Am Coll Cardiol 2014; DOI:10.1016/j.jacc.2013.12.026.