Κολπική μαρμαρυγή στους ηλικιωμένους: Ειδικές προβλέψεις

Όσο μεγαλώνουμε , η επίπτωση της κολπικής μαρμαρυγής (AF) αυξάνεται. Σε άτομα ηλικίας 65 και άνω, η επίπτωση της AF είναι περίπου 5% και διπλασιάζεται στο 10% σε άτομα ηλικίας 80 και άνω. Επιπλέον καθώς γερνά ο πληθυσμός , ο αριθμός των ατόμων με AF αυξάνεται δραματικά, με 5,6 εκατομμύρια άτομα στις Η.Π.Α. να προβλέπετε ότι θα εμφανίσουν AF μέχρι το 2050. Σε αυτό τον πληθυσμό, ο κίνδυνος ισχαιμικού εγκεφαλικού αποτελεί πρώτη προτεραιότητα, καθώς  η μη βαλβιδική AF αυξάνει τον κίνδυνο του εγκεφαλικού 5 φορές και ευθύνεται για περίπου 24% των εγκεφαλικών σε ασθενείς ηλικίας 80 με 89,1.

Η κύρια πρόκληση στη διαχείριση των ηλικιωμένων ασθενών με AF είναι η ισορρόπηση της ανάγκης για αντιπηκτική αγωγή για πρόληψη εγκεφαλικού με τον υψηλό κίνδυνο αιμορραγίας. Ενώ οι ιατροί μπορεί να επιλέξουν να τιτλοποιήσουν την αντιπηκτική αγωγή ώστε να μειωθεί το INR σε ηλικιωμένους, αυτή η προσέγγιση έχει και τα μειονεκτήματά της- με στοιχεία να δείχνουν ξεκάθαρα ότι INR<2,0 έχει σαν αποτέλεσμα σαφώς μεγαλύτερο κίνδυνο εμβολικού εγκεφαλικού- χωρίς την αναμενόμενη μείωση του κινδύνου αιμορραγικού εγκεφαλικού (ίσως η σοβαρότερη επιπλοκή της αντιπηκτικής θεραπείας). Ανεξάρτητα με αυτό, οι ηλικιωμένοι εξακολουθούν να υποθεραπεύονται με αντιπηκτικά συχνότερα από του νεότερους ασθενείς.  

Καθώς ο κίνδυνος AF αυξάνεται με την ηλικία, τόσο αυξάνεται ο κίνδυνος αιμορραγίας προκαλούμενης από βαρφαρίνη. Σε μια μελέτη από τους Hylek και συνεργάτες σε ηλικιωμένους ασθενείς 80 και άνω, 13% είχαν μείζονες αιμορραγίες στον πρώτο χρόνο θεραπείας με βαρφαρίνη. Αυτή ήταν σχεδόν  τριπλάσια συχνότητα μείζονων αιμορραγιών από ότι σε νεότερους ασθενείς. Σε αυτή τη μελέτη, οι μείζονες αιμορραγίες ορίζονταν σαν θανατηφόρες, νοσηλεία με μετάγγιση 2 μονάδων ερυθρών, η με εμπλοκή κρίσιμου οργάνου (όπως π.χ. ενδοκράνια, οπισθοπεριτοναικά, ενδοσπονδηλικά, ενδοφθάλμια, περικαρδιακά, ή μη τραυματική ενδαρτηριακή αιμορραγία).

Ενώ η αύξηση του INR μπορεί να αποτελεί τον εμφανέστερο παράγοντα κινδύνου μείζονος αιμορραγίας, υπάρχουν και άλλοι. Ιστορικό εγκεφαλικού, προηγούμενη αιμορραγία πεπτικού, υπέρταση, χρήση ασπιρίνης, αναιμία, νεφρική ανεπάρκεια και κακοήθεια έχουν όλοι χαρακτηριστεί παράγοντες κινδύνου. Ένα εργαλείο λήψης αποφάσεων με βάση τους παράγοντες κινδύνου όπως η κλίμακα CHADS2, μπορεί να βοηθήσει στην καθοδήγηση της ανάλυσης κινδύνου αντιπηκτικής αγωγής/ οφέλους εξατομικευμένα στους ασθενείς.

Μόλις παρθεί η απόφαση χορήγησης αντιπηκτικής αγωγής σε έναν ηλικιωμένο ασθενή, και έχει επιλεγεί η κατάλληλη τιμή- στόχος INR, η από του στόματος δοσολογία αντιπηκτικής αγωγής στους ηλικιωμένους έχει κάποιες ιδιαίτερες προκλήσεις. Οι μελέτες έδειξαν ότι η απαιτούμενη δοσολογίας βαρφαρίνης φθίνει με την ηλικία. Σε μία μελέτη, οι ασθενείς ηλικίας 70 και άνω, είχαν μέση εβδομαδιαία δόση συντήρησης 5 mg. Επιπλέον, η μέση δόση συντήρησης μειωνόταν κατά 0.4 mg για κάθε χρόνο αύξησης της ηλικίας.

Οι ηλικιωμένοι ίσως χρειάζονται συχνότερη παρακολούθηση του INR, καθώς έχει αποδειχθεί ότι είναι πιθανότερο να εμφανίσουν διακυμάνσεις του INR τους, και ότι θέλουν περισσότερο χρόνο για να επιστρέψουν στο θεραπευτικό εύρος εάν βρεθούν σε υποθεραπευτικά επίπεδα. Οι κατευθυντήριες οδηγίες της American Geriatrics Society συνιστούν καθημερινές μετρήσεις INR μέχρι να σταθεροποιηθούν οι τιμές, και προτείνουν στην συνέχεια έλεγχο 2 με 3 φορές την εβδομάδα για 1-2 εβδομάδες, εβδομαδιαίως για ένα μήνα , και μηνιαίως στη συνέχεια. Όμως η αυξημένη συχνότητα αυτής της παρακολούθησης μπορεί να επιβαρύνει τον άρρωστο ή τις ασφάλειες.

Παρά τις δυσκολίες της αντιπηκτικής αγωγής σε έναν περίπλοκο πληθυσμό όπως οι ηλικιωμένοι, η American Geriatrics Society την συνιστά εκτός και εάν υπάρχει άλλη συγκεκριμένη αντένδειξη.

1.         Fang MC, et al. Atrial Fibrillation in the Elderly. Am J Med. 2007;120:481-487.

2.         Hylek EM, et al. An Analysis of the Lowest Effective Intensity of Prophylactic Anticoagulation for Patients With Nonrheumatic Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 1996;335:540-546.

3.         Fang MC, et al. Advanced Age, Anticoagulation Intensity, and Risk for Intracranial Hemorrhage Among Patients Taking Warfarin for Atrial Fibrillation. Ann Intern Med. 2004;141:745-752.

4.         McCrory DC, et al. Physician Attitudes About Anticoagulation for Nonvalvular Atrial Fibrillation in the Elderly.Arch Intern Med. 1995;155:277-281.

5.         Hylek EM, et al. Major Hemorrhage and Tolerability of Warfarin in the First Year of Therapy Among Elderly Patients With Atrial Fibrillation. Circulation. 2007;115:2689-2696.

6.         Gage BF, et al. Cost-Effectiveness of Warfarin and Aspirin for Prophylaxis of Stroke in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation. JAMA. 1995;274:1839-1845.

7.         Garcia D, et al. Warfarin Maintenance Dosing Patterns in Clinical Practice: Implications for Safer Anticoagulation in the Elderly Population. Chest. 2005;127:2049-2056.

8.         American Geriatrics Society Clinical Practice Committee. The Use of Oral Anticoagulants (Warfarin) in Older People. American Geriatrics Society Guideline. J Am Geriatr Soc. 2002;50:1439-1447.