Πρόβλεψη αιμορραγικού κινδύνου κατά την αντιμετώπιση της κολπικής μαρμαρυγής

Με την γήρανση του πληθυσμού, τον αυξανόμενο επιπολασμό των χρόνιων καρδιοπαθειών και την ευχερέστερη διάγνωση με τη βελτίωση των συσκευών παρακολούθησης, η κολπική μαρμαρυγή(AF) έχει γίνει η συχνότερη αρρυθμία στην κλινική πράξη. Εκτιμάται ότι επηρεάζει 2,2 εκατομμύρια άτομα στις Η.Π.Α. Η συχνότητα  ισχαιμικών εγκεφαλικών στους ασθενείς με μη-βαλβιδική κολπική μαρμαρυγή είναι κατά μέσο όρο 5% ανά έτος, 2 με 7 φορές αυτή των ατόμων χωρίς κολπική μαρμαρυγή. Η κατάλληλη αντιπηκτική αγωγή μειώνει την νοσηρότητα και θνητότητα , αλλά τα οφέλη πρέπει να σταθμιστούν με τον αιμορραγικό κίνδυνο. Οι παράγοντες που αυξάνουν τον αιμορραγικό κίνδυνο είναι διάφοροι και μπορεί να υποτιμώνται. Πολλές μεγάλες μελέτες αναφέρουν διάφορες κλίμακες παραγόντων αιμορραγικού κινδύνου, και μια πρόσφατη κάνει συγκριτικό έλεγχο. Αυτές θα παρουσιάσουμε εδώ.    

Τρία συστήματα πρόβλεψης αιμορραγικού κινδύνου έχουν καθιερωθεί και επιβεβαιωθεί από ασθενείς με AF: HEMORR(2)HAGES (2006), HAS-BLED (2010), και ATRIA (2011).

 Στηριζόμενη σε παλαιότερες κλίμακες αιμορραγικού κινδύνου η HEMORR(2)HAGES αξιοποιεί μεγάλο αριθμό παραγόντων περιλαμβανομένων ηπατικής ή νεφρικής νόσου, κατάχρησης αιθανόλης, κακοήθεια, μεγάλη ηλικία (>75 ετών), μειωμένος αριθμός ή λειτουργικότητα αιμοπεταλίων, περιλαμβανομένης αγωγής με ασπιρίνη, κίνδυνος επανεμφάνισης αιμορραγίας, (ιστορικό προηγούμενης αιμορραγίας), υπέρταση, Αναιμία, γενετικοί παράγοντες, αυξημένος κίνδυνος πτώσης, και εγκεφαλικό (Hepatic or renal disease; Ethanol abuse; Malignancy; Older Age (>75 years); Reduced platelet count or function, including aspirin therapy; Rebleeding risk (history of prior bleed); Hypertension; Anemia; Genetic factors; Excessive fall risk; and Stroke.² ).Σε καθένα από αυτούς τους παράγοντες έχει αποδοθεί 1  μονάδα εάν υπάρχουν , εκτός από το ιστορικό προηγούμενης αιμορραγίας, που παίρνει 2 βαθμούς, με τη συνολική βαθμολογία να κυμαίνεται από 0 έως 12. Ένα διαπολιτειακό μητρώο ασθενών με AF χρησιμοποιήθηκε για σειρά επιβεβαίωσης λίγο πάνω από 1600 ατόμων. Αυτοί με≥5 βαθμούς υπολογίσθηκε ότι είχαν 12,3% κίνδυνο μείζονος αιμορραγίας. Από αυτά τα μείζονα αιμορραγικά συμβάματα, τα 2 τρίτα ήταν γαστρεντερικά, και περίπου το 15% ήταν ενδοκράνια.

Τα μειονεκτήματα αυτού του δείκτη είναι η περιπλοκότητά του, η δυσκολία λήψης γενετικών πληροφοριών από κλασσική επίσκεψη, και η έλλειψη προγνωστικής αξίας σε ξεχωριστούς ασθενείς.

Το σύστημα HAS-BLED είναι απλούστερο σύστημα στη χρήση καθώς όλοι οι παράγοντες κινδύνου μπορούν να καλυφθούν σε μια κλινική επίσκεψη. Είχε εξίσου καλή απόδοση με το HEMORR(2)HAGES στην πρόβλεψη αιμορραγικού κινδύνου σε μη επιλεγμένη εθνική σειρά νοσηλευμένων ασθενών με AF. Οι ακόλουθοι παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνονται στο HAS-BLED: Υπέρταση, νεφρική ή ηπατική ανεπάρκεια, ιστορικό εγκεφαλικού, ιστορικό αιμορραγίας, ασταθές INR, αυξημένη ηλικία  (>65 ετών), Φάρμακα (αντιαιμοπεταλιακά, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη) και χρήση αλκοόλ.  ( Hypertension, Abnormal renal or liver function, Stroke history, Bleeding history, Labile INR, Elderly (age >65 years), Drugs (antiplatelets, NSAIDs), and alcohol use).

Πέντε ανεξάρτητες μεταβλητές αποτελούν το σύστημα ATRIA- ένα σύστημα πρόβλεψης που προέκυψε από τη μελέτη Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA). Αυτές οι μεταβλητές, είναι: αναιμία (3 βαθμοί), σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια / eGFR <30 (3 βαθμοί), ηλικία≥75 (2 βαθμοί), ιστορικό αιμορραγίας (1 βαθμός) και υπέρταση (1 βαθμός). Το μοντέλο των ερευνητών ταξινομεί τον κίνδυνο ως εξής: χαμηλός κίνδυνος (<3 βαθμούς),μέσος κίνδυνος (4 βαθμοί), και υψηλός κίνδυνος (5-10 βαθμοί) με συχνότητα μείζονων αιμορραγιών 0,76 , 2,62, και 5,76 συμβαμάτων ανά 100 ασθενείς ανά χρόνο , αντίστοιχα.

Συγκρίνοντάς τα ένα προς ένα πώς απέδωσαν τα συστήματα πρόβλεψης αιμορραγίας?

Μια επανεξέταση της AMADEUS, μιας πολυκεντρικής, τυχαιοποιημένης, μελέτης ανοιχτής ετικέτας που συνέκρινε το idraparinux ( αναστολέα του παράγοντα Xa)με τους από του στόματος ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ σε ασθενείς με AF, εξέτασε πως απέδωσε η κάθε κλίμακα και στην πρόληψη της αιμορραγίας και στην διαφοροποίηση μείζονος αιμορραγίας και κλινικά σημαντικής ελάσσονος αιμορραγίας. Συνολικά 2293 ασθενείς μελετήθηκαν, 11% είχαν κλινικά σημαντικές ελάσσονες αιμορραγίες τουλάχιστον μία φορά, και σχεδόν 2% είχαν ένα επεισόδιο μείζονος αιμορραγίας (κυρίως γαστρεντερικού ή ενδοκράνιες αιμορραγίες). Σε αυτή την μελέτη , η κλίμακα HAS-BLED ξεπέρασε τις άλλες κλίμακες, για παράδειγμα η κλίμακα HAS-BLED ήταν 10,3% και 13% καλύτερη από τις HEMORR(2)HAGES και ATRIA, αντίστοιχα, στην ακριβή ταξινόμηση του τύπου της αιμορραγίας. Επίσης η μελέτη αποκάλυψε ότι η βαθμολογία  ATRIA>3 δεν σχετίζονταν σημαντικά με κλινικά σημαντική αιμορραγία.

Καμία όμως από αυτές τις 3 πιστοποιημένες κλίμακες δεν μπορεί μα προβλέψει επακριβώς τον αιμορραγικό κίνδυνο κάποιου συγκεκριμένου ασθενούς. Ακόμα κι έτσι ένα απλό εργαλείο για την ταχεία εκτίμηση του πιθανού αιμορραγικού κινδύνου σε έναν ασθενή, ειδικά για τον κίνδυνο μείζονας αιμορραγίας με απλούς παράγοντες κινδύνου, είναι σημαντικό για την διαχείριση της κολπικής μαρμαρυγής.

1. Fuster V, Rydén LE, Cannom DS, et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association/the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2006;114:e257-e354.
2. Gage BF, Yan Y, Milligan PE, et al. Clinical classification schemes for predicting hemorrhage: results from the National Registry of Atrial Fibrillation (NRAF). Am Heart J. 2006;151:713-719.
3. Olesen JB, Lip GY, Hansen PR, et al. Bleeding risk in 'real world' patients with atrial fibrillation: comparison of two established bleeding prediction schemes in a nationwide cohort. J Thromb Haemost. 2011;9:1460-1467.
4. Lip GY, Frison L, Halperin JL, et al. Comparative validation of a novel risk score for predicting bleeding risk in anticoagulated patients with atrial fibrillation: the HAS-BLED score. J Am Coll Cardiol. 2011;57:173-180.
5. Fang MC, Go AS, Chang Y, et al. A new risk scheme to predict warfarin-associated hemorrhage: The ATRIA Study. J Am Coll Cardiol. 2011;58:395-401.
6. Apostolakis S, Lane DA, Guo Y, et al. Performance of the HEMORR(2)HAGES, ATRIA, and HAS-BLED bleeding risk-prediction scores in patients with atrial fibrillation undergoing anticoagulation: The AMADEUS Study. J Am Coll Cardiol. 2012;60:861-867.