Νέος αλγόριθμος βελτιώνει την εκτίμηση κινδύνου εγκεφαλικού επεισοδίου σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή

Η κλίμακα κινδύνου εγκεφαλικού ATRIA, ένα νέο σύστημα πρόβλεψης ισχαιμικών εγκεφαλικών και άλλων θρομβοεμβολικών επεισοδίων, φαίνεται να υπερέχει των ευρέως χρησιμοποιούμενων αλγορίθμων CHADS₂ και CHA₂DS₂-VASc που υιοθετούνται από κορυφαίες κατευθυντήριες οδηγίες για την διαχείριση της κολπικής μαρμαρυγής (AF). Επιπλέον, η κλίμακα ATRIA δείχνει μια βελτιωμένη ικανότητα πρόβλεψης των σοβαρών εγκεφαλικών – του πιο επικίνδυνου τύπου δεδομένου του κινδύνου μέτριας ή σοβαρής αναπηρίας ή θανάτου.

Αυτό το νέο σύστημα αξιολόγησης έχει την δυνατότητα να εντοπίζει τους ασθενείς που πραγματικά χρειάζονται αντιπηκτικά για την πρόληψη εγκεφαλικού με βάση την ικανότητά του να ταξινομεί ακριβέστερα τους ασθενείς σε AF με χαμηλό (<1%), μέτριο (1% to <2%), ή υψηλό κίνδυνο εγκεφαλικού (≥2%).

_
«Με στατιστικά γρήγορη σχεδίαση και υψηλή απόδοση, η κλίμακα ATRIA θα είναι μια υποψήφια για μελλοντικές συστάσεις για χρήση αντιπηκτικών με βάση τον κίνδυνο», λέει ο ερευνητής  Daniel E. Singer, MD, του Massachusetts General Hospital.

Οι ιατροί από παλαιότερα γνώριζαν ότι κάποιοι κλινικοί παράγοντες αυξάνουν τον κίνδυνο εγκεφαλικού σε ασθενείς με AF, και οι κλίμακες που ενσωματώνουν αυτά τα χαρακτηριστικά για την πρόβλεψη κινδύνου εγκεφαλικού μπορεί να συνδράμουν για την αξιολόγηση χορήγησης αντιπηκτικών για την πρόληψη εγκεφαλικού ή την λήψη άλλων προληπτικών μέτρων. Για τα τελευταία δέκα χρόνια περίπου, οι ιατροί χρησιμοποιούν την κλίμακα CHADS₂   για να αξιολογήσουν τον κίνδυνο εγκεφαλικού για τους ασθενείς με AF (C = congestive heart failure-συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, H = hypertension-υπέρταση, A = age-ηλικία ≥75 years; D = diabetes-διαβήτης, και S = prior stroke-προηγούμενο εγκεφαλικό, 1 μονάδα για τα  C, H, A, ή D, και 2 μονάδες για το  S). Πρόσφατα χρησιμοποιείται μια παραλλαγή του CHADS₂, το CHA₂DS₂-VASc.Αν και βοηθά στον καθορισμό των αναγκών για αντιπηκτική αγωγή για την πρόληψη εγκεφαλικού, η ακρίβεια και αξιοπιστία των κλιμάκων κινδύνου εγκεφαλικού που χρησιμοποιούνται τώρα, περιλαμβανομένων των CHADS₂ και CHA₂DS₂-VASc είναι μέτριες. Σαν αποτέλεσμα, ένα μέρος των ατόμων με AF που λαμβάνουν αντιπηκτικά σαν μέρος της πρόληψης εγκεφαλικού μπορεί να έχουν στην πραγματικότητα χαμηλό κίνδυνο εγκεφαλικού.

Οι ερευνητές που σχεδίασαν την ATRIA ξεκίνησαν μια προσπάθεια να βελτιώσουν την ακρίβεια της πρόβλεψης εγκεφαλικού σε ασθενείς με AF. Χρησιμοποιώντας κλασσικές αλλά εξειδικευμένες στατιστικές μεθόδους , οι ερευνητές εκμεταλλευτήκαν 2 μεγάλες μελέτες σειράς από ασθενείς κοινότητας με AF που συγκεντρώθηκαν από τα συστήματα Kaiser Permanente of Northern και Νότιας Καλιφορνίας. Πρώτα αξιοποίησαν στοιχεία από 10.927 ασθενείς με μη βαλβιδική AF που είχαν ενταχθεί στην σειρά  Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) οπότε προέκυψε η κλίμακα κινδύνου εγκεφαλικού ATRIA. Η εξωτερική αξιολόγηση της κλίμακας ATRIA επιτεύχθηκε με την χρήση του ATRIA–Cardiovascular Research Network (CVRN) μιας σειράς από 25.306 άτομα. Οι δύο σειρές μαζί είχαν 1181 θρομβοεμβολικά συμβάματα σε 58.872 άτομα-έτη παρακολούθησης σε ασθενείς με AF που δεν λάμβαναν αντιπηκτική αγωγή.

Το σύστημα που προέκυψε ενσωματώνει 7 απλές κλινικές μεταβλητές : ηλικία, φύλο, διαβήτη, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, υπέρταση, πρωτεινουρία και νεφρική λειτουργία.

• Είναι σημαντικό ότι ο αλγόριθμος ATRIA χρησιμοποιεί μεγαλύτερο εύρος ηλικιών ασθενών από άλλα συστήματα και περιλαμβάνει υποκατηγορίες για το φύλο και την νεφρική λειτουργία , επιπλέον των παραγόντων κινδύνου CHADS₂.
• Η κλίμακα ATRIA επίσης παρέχει ανεξάρτητη βαθμολογία για ασθενείς με ιστορικό εγκεφαλικού, που είναι γνωστό ότι έχουν υψηλό κίνδυνο μελλοντικού εγκεφαλικού, και για την μεγάλη πλειοψηφία των ασθενών χωρίς ιστορικό εγκεφαλικού, ώστε να βοηθούν καλύτερα στην πρωτογενή πρόληψη αυτής της  τελευταίας ομάδας.

Όταν εφαρμόστηκε στην αρχική σειρά ATRIA, η κλίμακα κινδύνου εγκεφαλικού ATRIA ταξινόμησε με ακρίβεια την πλειοψηφία των ασθενών σε χαμηλού κινδύνου (47%) και ομάδες υψηλού κινδύνου (40%). Σε αντίθεση με την κλίμακα CHADS₂  που πετούσε τους περισσότερους ασθενείς στην ομάδα χαμηλού (50%) και μετρίου κινδύνου (45%), ενώ η CHA₂DS₂-VASc ταξινομούσε τους περισσότερους ασθενείς στην ομάδα υψηλού κινδύνου (81%). Εφαρμόζοντας την κλίμακα ATRIA επαναταξινομήθηκαν 26% των ασθενών που διαβαθμίστηκαν από το CHADS₂  (οι περισσότεροι υψηλότερα από τις ομάδες μετρίου και υψηλού κινδύνου) και 27% των ασθενών που ταξινομήθηκαν από το CHA₂DS₂-VASc (όλοι χαμηλότερα, από τις ομάδες υψηλού και μετρίου κινδύνου). Η προγνωστική αξία της κλίμακας ATRIA βελτιώθηκε περαιτέρω όταν οι αναλύσεις περιοριζόταν στην υποομάδα ασθενών με σοβαρά εγκεφαλικά συμβάματα.   

Ο Dr. Singer αναγνωρίζει ότι η κλίμακα ATRIA είναι πιο περίπλοκη από το CHADS₂score, και οι ιατροί είναι πιθανό να χρειαστούν βοηθήματα – όπως ειδικές φόρμες ή εφαρμογές για τα κινητά- για να υπολογίσουν την βαθμολογία κλίμακας εγκεφαλικού ATRIA. Όμως τονίζει ότι «η ανάγκη υπολογισμού της κλίμακας ATRIA δεν αποτελεί περιορισμό στις μέρες μας, καθώς πλέον οι ιατροί είναι πλέον εξοικειωμένοι με την χρήση κινητών για των υπολογισμό αποτελεσμάτων.»

Μελλοντικά , θα ήταν πιθανόν να διευρυνθεί περισσότερο η προγνωστική αξία

της κλίμακας ATRIA ενσωματώνοντας νέους προγνωστικούς βιοδείκτες. «Θα θέλαμε αυτοί οι νέοι προγνωστικοί παράγοντες κινδύνου να προστεθούν στην καλύτερη κλινική κλίμακα ώστε να προκύψει η καλύτερη συνολικά πρόβλεψη εγκεφαλικού. Πιστεύουμε ότι η κλίμακα ATRIA παρέχει την καλύτερη κλινικά βασισμένη πρόβλεψη εγκεφαλικού, που μπορεί να εμπλουτισθεί και με άλλους βιοδείκτες κάθε τύπου», είπε ο Dr. Singer.

Βιβλιογραφία:

1. Singer DE, Chang Y, Borowsky LH, et al. A new risk scheme to predict ischemic stroke and other thromboembolism in atrial fibrillation: the ATRIA study stroke risk score. J Am Heart Assoc. 2013;2:e000250.
2. Fuster V, Rydén LE, Cannom DS, et al. Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines. Circulation. 2006;114:e257-e354.
3. Wann LS, Curtis AB, January CT, et al. 2011 ACCF/AHA/HRS focused update on the management of patients with atrial fibrillation (updating the 2006 guideline): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association task force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol. 2011;57:223-242.
4. You JJ, Singer DE, Howard PA, et al. Antithrombotic therapy for atrial fibrillation: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2012;141(suppl 2):e531S-e575S.
5. Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, et al. 2012 focused update of the ESC guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC guidelines for the management of atrial fibrillation—developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Europace. 2012;14:1385-1413.
6. Van Staa TP, Setakis E, Di Tanna GL, et al. A comparison of risk stratification schemes for stroke in 79,884 atrial fibrillation patients in general practice. J Thromb Haemost. 2011;9:39-48.
7. Fang MC, Go AS, Chang Y, et al. Comparison of risk stratification schemes to predict thromboembolism in people with nonvalvular atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2008;51:810-815