News

Ποιοι ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή χρειάζονται έλεγχο ρυθμού;

13/1/2014

Σημειώστε

Δεν υπάρχουν πλήρη αποτελέσματα, όπως μείωση κινδύνου εγκεφαλικού ή επιβίωση που να υποστηρίζουν τον έλεγχο ρυθμού σε σχέση με τον έλεγχο συχνότητας σε ασθενείς με AF.
Η ένταση των συμπτωμάτων παραμένει βασικό κριτήριο για την επιλογή ελέγχου ρυθμού .
Πρέπει να γίνεται ειδική πρόβλεψη ελέγχου ρυθμού για τους συμπτωματικούς ασθενείς. Αντίθετα, υπάρχουν ενστάσεις για την χρήση ελέγχου ρυθμού σε ασυμπτωματικούς ασθενείς.

Μέχρι στιγμής οι μελέτες –περιλαμβανομένων των AFFIRM, RACE, και πολλών μετά-αναλύσεων- απέτυχαν να δείξουν όφελος του ελέγχου ρυθμού σε σχέση με τον έλεγχο συχνότητας όσον αφορά τον κίνδυνο εγκεφαλικού ή την επιβίωση. Σαν αποτέλεσμα, η ερώτηση κλειδί παραμένει αναπάντητη: Ποιοι άρρωστοι αντιμετωπίζονται με έλεγχο ρυθμού και ποιοι με έλεγχο συχνότητας;

Οι αναγνωρισμένοι περιορισμοί των μελετών, προειδοποιούν για τον κίνδυνο παρερμηνείας αυτών των αποτελεσμάτων, για παράδειγμα στους νεότερους ασθενείς ή σε αυτούς που η εξάρτησή τους από τον φλεβοκομβικό ρυθμό μπορεί να αλλάξει με το πέρασμα του χρόνου, όπως σε αυτούς με καρδιακή ανεπάρκεια (ΚΑ).

Το βασικό ερώτημα για την θεραπεία ελέγχου ρυθμού είναι εάν ο άρρωστος είναι συμπτωματικός, λέει η Sherry J. Saxonhouse, MD, καρδιολόγος ηλεκτροφυσιολόγος στο Carolinas HealthCare System. Μας δίνει πρακτικές συμβουλές για την επιλογή ασθενών και στρατηγικές για τον έλεγχο ρυθμού: «Οι ασθενείς που έχουν συμπτώματα αντιμετωπίζονται με έλεγχο ρυθμού, οι ασυμπτωματικοί ασθενείς που δεν καταλαβαίνουν την κολπική μαρμαρυγή τους είναι οι κύριοι υποψήφιοι για έλεγχο συχνότητας. Το σημαντικότερο για τους ασυμπτωματικούς ασθενείς είναι να βεβαιωθούμε ότι η καρδιακή τους συχνότητα ελέγχεται σε ηρεμία και κατά την άσκηση.»

Σε συμφωνία με τις τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες , ο έλεγχος συχνότητας περιλαμβάνει φάρμακα που αποκλείουν τον κολποκοιλιακό κόμβο λέει η Dr. Saxonhouse. « Αυτό περιλαμβάνει αναστολείς διαύλων ασβεστίου, β-αναστολείς ή διγοξίνη, μόνα ή σε συνδυασμό, ώστε να ελεγχθεί η καρδιακή συχνότητα. Υπάρχει μια ομάδα ασθενών που δεν χρειάζονται φάρμακα , αλλά ο σημαντικός τελικός στόχος είναι να βεβαιωθούμε ότι η καρδιακή τους συχνότητα ελέγχεται σε όλη την διάρκεια της ημέρας.»

«Μετά από τη χορήγηση αυτών των φαρμάκων», προσθέτει, «συνήθως τοποθετούμε στους ασθενείς ένα Holter ρυθμού 24 ή 48 ωρών για να δούμε πώς είναι η καρδιακή τους συχνότητα στις συνήθεις δραστηριότητές τους. Εάν η καρδιακή τους συχνότητα παραμένει εντός του εύρους του φλεβοκόμβου, είμαστε ικανοποιημένοι από το θεραπευτικό αποτέλεσμα.»

Όπως τονίστηκε σε πρόσφατη ενημέρωση των κατευθυντήριων οδηγιών ,οι παράμετροι του καλύτερου ελέγχου συχνότητας σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή (AF) εξακολουθούν να μην είναι ξεκάθαροι. Για παράδειγμα στην AFFIRM, ο επαρκής έλεγχος ορίσθηκε ως 80 σφίξεις το λεπτό(bpm) σε ηρεμία και περίπου 110 bpm σε μέτρια άσκηση.

Πιο πρόσφατα, στην μελέτη RACE II βρέθηκε ότι ο επιεικής έλεγχος της καρδιακής συχνότητας (<110 bpm ηρεμίας) δεν ήταν κατώτερος του αυστηρού ελέγχου(<80 bpm σε ηρεμία και <110 bpm σε ήπια άσκηση ) και ήταν ευκολότερο να εφαρμοστεί σαν στρατηγική. «Το πρόβλημα που ανακύπτει είναι ότι εάν η καρδιακή συχνότητα είναι υπερβολικά γρήγορη στην κολπική μαρμαρυγή τότε οι ασθενείς μπορούν να εμφανίσουν σαφώς συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια και καρδιομυοπάθεια από την ταχυκαρδία, δηλαδή εξάντληση της καρδιάς από την ταχυκαρδία», παρατηρεί η Dr. Saxonhouse. «Εάν η καρδιακή συχνότητα είναι πάνω από 110 bpm σε ηρεμία, ή 150 bpm απλά βαδίζοντας στο δωμάτιο, υπάρχει πρόβλημα και πρέπει να ελεγχθεί».

«Αναμφίβολα», συνεχίζει, «ο έλεγχος συχνότητας μας έρχεται στο μυαλό όταν έχουμε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή ασυμπτωματικούς – δεν έχουν καρδιολογικά συμπτώματα, όπως αίσθημα παλμών κλπ. Όμως , ο έλεγχος συχνότητας εύκολα θα ήταν μια επιλογή ,ας πούμε για ηλικιωμένους ασθενείς που δεν είναι ιδιαίτερα δραστήριοι ακόμα κι αν αισθάνονται την κολπική μαρμαρυγή. Αυτούς τους ασθενείς θέλουμε να τους αντιμετωπίζουμε με έλεγχο συχνότητας και όχι με αντιαρρυθμικά φάρμακα. Οι ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια δεν μπορούν να λάβουν αντιαρρυθμικά φάρμακα και άρα είναι υποψήφιοι για θεραπεία ελέγχου συχνότητας. Παρόμοια περιεγχειρητικοί ή μετεγχειρητικοί ασθενείς αντιπροσωπεύουν περιπτώσεις όπου θα πρέπει να σκεφτούμε τον έλεγχο της καρδιακής συχνότητας στην φάση της ανάρρωσής τους».

Μια προφανής ένσταση για την χρήση αναστολέων διαύλων ασβεστίου, β-αποκλειστών, που μειώνουν την αρτηριακή πίεση, σε ασθενείς που είναι ήδη υποτασικοί ή που δεν ανέχονται την φαρμακευτική αγωγή ελέγχου συχνότητας.

«Στα υπέρ για την αγωγή ελέγχου συχνότητας, είναι το γεγονός ότι δεν σχετίζονται με θανατηφόρες αρρυθμίες όπως τα αντιαρρυθμικά φάρμακα», λέει η Dr. Saxonhouse. «Στα κατά είναι ότι οι ασθενείς συνεχίζουν να είναι σε κολπική μαρμαρυγή. Σε αυτό το σημείο με τα δημοσιευμένα στοιχεία μας, δεν υπάρχει κάτι που να προτείνει ότι πέρα από την ανακούφιση των συμπτωμάτων υποχρεούμαστε να κρατάμε τους ασθενείς σε φλεβόκομβο. Όσον αφορά την παράταση της ζωή τους ή τη μείωση του κινδύνου εγκεφαλικού, δεν υπάρχει τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη που να αποδεικνύει όφελος. Οπότε επιστρέφουμε στην αρχική μας απόφαση για την διαχείριση της κολπικής μαρμαρυγής, ότι ο έλεγχος συχνότητας είναι κατάλληλη επιλογή για τους ασθενείς με ασυμπτωματική AF.»

Βιβλιογραφία: