Τα Δομικά και Λειτουργικά οφέλη της Συμπαθητικής Απονεύρωσης των Νεφρών μπορεί να είναι ανεξάρτητα της αρτηριακής πίεσης

Σε μια μικρή μελέτη ασθενών που υποβάλλονταν σε νεφρική απονεύρωση για ανθεκτική υπέρταση, η υπερτροφία της αριστεράς κοιλίας και η διαστολική λειτουργία βελτιώθηκαν ανεξάρτητα από της μεταβολές στην αρτηριακή πίεση και της καρδιακής συχνότητας.

« Η ιδιαιτερότητα των ευρημάτων μας είναι η ανεξαρτησία της μορφολογικής βελτίωσης (υποχώρηση της υπερτροφίας LV) από αιμοδυναμικές μεταβολές (μείωση της αρτηριακής πίεσης και της καρδιακής συχνότητας)» είπε ο Dr Stephan H Schirmer (Πανεπιστήμιο του Saarland,Αμβούργο , Γερμανία). «Εάν αυτό επαληθευθεί σε μεγαλύτερες μελέτες, μπορεί να ανοίξει το δρόμο για νέες ενδείξεις της απονεύρωσης νεφρών . όπως για παράδειγμα τη διαστολική καρδιακή ανεπάρκεια σε ασθενείς, ανεξάρτητα από την αρτηριακή πίεση».

Ο Dr Deepak L Bhatt (Harvard Medical School, Βοστόνη, MA) είπε ότι οι παρατηρήσεις της μελέτης είναι «προκλητικές» και «συναρπαστικές» αλλά τόνισε ότι πρέπει να επιβεβαιωθούν από τυφλή, μεγαλύτερη , πολυκεντρική μελέτη προτού εφαρμοστούν στην κλινική πράξη. Οι Bhatt και Dr George Bakris (Πανεπιστήμιο Σικάγο, Ιλλινόις) είναι οι δύο κύριοι ερευνητές της μελέτης  SYMPLICITY HTN-3 που διεξάγεται και αφορά την αμφοτερόπλευρη νεφρική απονεύρωση σε ασθενείς με αρρύθμιστη υπέρταση.

Η μελέτη δημοσιεύθηκε διαδυκτιακά στις 4 Δεκεμβρίου , 2013 στο Journal of the American College of Cardiology.

Σχετίζονται πάντα τα αποτελέσματα της νεφρικής απονεύρωσης με μεταβολές στην αρτηριακή πίεση;

Η νεφρική απονεύρωση μειώνει την καρδιακή συχνότητα και την αρτηριακή πίεση σε ασθενείς με ανθεκτική υπέρταση, και όπως αναφέρει, πρόσφατη μικρή μελέτη δείχνει ότι η επέμβαση μειώνει και την μάζα της αριστεράς κοιλίας και βελτιώνει την διαστολική λειτουργία σε αυτούς τους ασθενείς , γράφουν οι Schirmer και συνεργάτες.

Υποθέτουν ότι η νεφρική απονεύρωση μπορεί να επηρεάζει την καρδιακή δομή και λειτουργία , ανεξάρτητα από την επίδραση στην αρτηριακή πίεση.

Ενταχθήκαν 66 συνεχείς ασθενείς που υποβλήθηκαν σε νεφρική απονεύρωση με τη χρήση συστήματος καθετήρων Flex (Medtronic) στο κέντρο τους από το 2010 μέχρι το 2011 για την θεραπεία της ανθεκτικής υπέρτασης (συστολική αρτηριακή πίεση ιατρείου>140mm Hg). Οι ασθενείς είχαν μέση ηλικία 64 έτη και ήταν 55% άντρες. Ελάμβαναν κατά μέσω όρο 4,3 αντιυπερτασικά φάρμακα. Όλοι ελάμβαναν διουρητικό, 89% ελάμβαναν β-αποκλειστή και 55% ελάμβαναν αποκλειστή υποδοχέων αγγειοτενσίνης. Έξι μήνες μετά την νεφρική απονεύρωση, η μέση αρτηριακή πίεση μειώθηκε από 172.9/92.5 σε 151.3/85.5 mm Hg, επιβεβαιωμένα από 24-ωρο Holter πίεσης , όπου αυτό ήταν διαθέσιμο(n=50).

Η μέση καρδιακή συχνότητα μειώθηκε από 67.7 σε 60.5 bpm. Ο μέσος δείκτης μάζας αριστεράς κοιλίας μειώθηκε από 61.5 σε 53.4 g/m²

.Οι μετρήσεις της διαστολικής λειτουργίας ήταν επίσης βελτιωμένες.

Οι μεταβολές στην καρδιακή λειτουργία και την κοιλιακή μάζα δεν σχετίζονταν με το μέγεθος της μείωσης της αρτηριακής πίεσης που , «υπαινίσσεται διαφορετική επίδραση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος στην μορφολογία και λειτουργία του μυοκαρδίου», γράφουν οι Schirmer και συνεργάτες. Ζητούν περαιτέρω διερεύνηση για να διευκρινιστούν τα λειτουργικά καρδιαγγειακά οφέλη της νεφρικής απονεύρωσης πέραν της μείωσης της αρτηριακής πίεσης.

Πολλά υποσχόμενα αρχικά οφέλη, απαιτείται επιβεβαίωση

Με συνοδό άρθρο οι Bakris and Dr Sandeep Nathan (Πανεπιστήμιο του Σικάγο) συνεχάρησαν τους Schirmer και συνεργάτες « επειδή παρείχαν υποσχόμενα πρώιμα οφέλη από την νεφρική απονεύρωση και επειδή τόνισαν μια πιθανά ανεξάρτητη από την αρτηριακή πίεση άποψη αυτής της τεχνικής». Όμως τόνισαν ότι παρότι τα ευρήματα είναι «ενδιαφέροντα», οι περιορισμοί της μελέτης περιλαμβάνουν ότι ήταν σχετικά μικρή, διεξήχθει από ένα κέντρο, δεν περιλάμβανε έλεγχο λάθους και στηριζόταν σε υπερηχογραφήματα παρά σε μαγνητικές καρδιάς. Άρα « αυτές οι παρατηρήσεις χρειάζονται επιβεβαίωση προτού γίνουν αποδεκτές στην κλινική πράξη…και μπορούν να εφαρμοστούν μόνο σε όσους πληρούσαν τα κριτήρια ένταξης που χρησιμοποιήθηκαν στην μελέτη», καταλήγουν οι σχολιαστές.

«Είναι εντυπωσιακά, προκλητικά αποτελέσματα, και υπάρχουν πολλές πιθανότητες να αντέξουν σε βάθος χρόνου, αλλά εξακολουθώ να πιστεύω πως γενικά, είναι καλύτερα να είμαστε προσεχτικοί όσον αφορά τις νέες τεχνολογίες και τις σχετικά μικρές μελέτες, επειδή μακροπρόθεσμα συνήθως αποδεικνύεται ότι υπερεκτιμούν τα πραγματικά οφέλη» σχολίασε ο Bhatt στην συνέντευξη.

«Εάν η μείωση της μάζας της αριστεράς κοιλίας είναι μεγαλύτερη από ότι θα περιμέναμε από την μείωση της αρτηριακής πίεσης και της καρδιακής συχνότητας- σίγουρα αυτή η ανάλυση δείχνει ότι αυτό είναι δυνατό- πρέπει να επιβεβαιωθεί από μεγαλύτερες μελέτες» ,προσέθεσε συμφωνώντας με τους συγγραφείς και τους σχολιαστές.

Οι εν δυνάμει παραπέμποντες ιατροί στις Η.Π.Α. όπου η μέθοδος είναι υπό διερεύνηση, και ακόμα στην Ευρώπη όπου είναι ενδεδειγμένη, φαίνεται να περιμένουν τα αποτελέσματα της SYMPLICITY HTN-3, είπε ο Bhatt. Αυτή η τυφλή τυχαιοποιημένη μελέτη θα παρέχει καλύτερη εικόνα του είδους της μείωσης της υπέρτασης που μπορεί να επιτευχθεί σε ασθενείς με ανθεκτική υπέρταση που υποβάλλονται σε νεφρική απονεύρωση. Τα αποτελέσματα αναμένονται στα μέσα του 2014.

Βιβλιογραφία

1. Schirmer SH, Sayed M, Reil J-C, et al. Improvements of left-ventricular hypertrophy and diastolic function following renal denervation – Effects beyond blood pressure and heart rate reduction. J Am Coll Cardiol 2013; http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1787901&resultClick=3

2. Bakris G, Nathan S. Renal denervation and left ventricular mass regression: A benefit beyond blood pressure reduction? J Am Coll Cardiol 2013; http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1787902&resultClick=3