Τον Ιούνιο του 1996 ο ενεργοποιητής ιστικού –τύπου πλασμινογόνου (t-PA) ήταν το πρώτο φάρμακο που εγκρίθηκε από τον Αμερικανικό Οργανισμό Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA) για την επείγουσα θεραπεία του εγκεφαλικού. Αυτό το φάρμακο αποδεδειγμένα δρα μόνο εντός των 3 πρώτων ωρών από την εμφάνιση των συμπτωμάτων, κάνοντας την θεραπεία του εγκεφαλικού πραγματικά επείγουσα. Το σύντομο θεραπευτικό παράθυρο απαιτεί ταχεία αξιολόγηση των ασθενών που μπορεί να έχουν εγκεφαλικό. Οι ομάδες εγκεφαλικού δημιουργήθηκαν για αυτόν τα σκοπό.
Τα μέλη μιας ομάδας εγκεφαλικών διαφέρουν ανάλογα με της ανάγκες κάθε νοσοκομείου, παρότι η ομάδα αντιμετώπισης επειγόντων συχνά περιλαμβάνει 1 ή περισσότερους νευρολόγους και νοσηλευτές.
Για καλύτερη απόδοση , η ομάδα πρέπει να ενσωματωθεί στις υπηρεσίες και εγκαταστάσεις που ασχολούνται με την φροντίδα ασθενών με οξύ εγκεφαλικό, συμπεριλαμβανομένων της τοπικής κοινότητας, των ασθενοφόρων (EMS), το τμήμα επειγόντων (ED), την επεμβατική ακτινολογία (IR), τη νευροχειρουργική, τη νοσηλευτική υπηρεσία, τον αξονικό τομογράφο (CT), τα εργαστήρια, το φαρμακείο, τους φυσιοθεραπευτές και τις κλινικές.
Η ομάδα εκπαιδεύει το κοινό και τους παρόχους φροντίδας για τα προειδοποιητικά σημεία και τις διαθέσιμες θεραπείες για το εγκεφαλικό, αξιολογεί και δρομολογεί υπηρεσίες και παρέχει θεραπεία για το εγκεφαλικό άμεσα, ενώ συνεχώς παρακολουθεί την αποτελεσματικότητα του έργου της. Το άρθρο εξετάζει τη δημιουργία των ομάδων εγκεφαλικού και τον ρόλο του Πρωτοβάθμιου Κέντρου Εγκεφαλικού στην βελτίωση της παροχής και τον συντονισμό της φροντίδας στο οξύ εγκεφαλικό.
Ίδρυση πρωτοβάθμιων κέντρων εγκεφαλικού
Κατευθυντήριες οδηγίες κέντρου εγκεφαλικών
Η Brain Attack Coalition δημοσίευσε ένα σύνολο συστάσεων για την ίδρυση πρωτοβάθμιων κέντρων εγκεφαλικού το 2000. Αυτές οι συστάσεις αποτελούνται από 11 μείζονα στοιχεία που βοηθούν έναν οργανισμό να επιτύχει το επίπεδο της συνεργασίας μεταξύ των υπηρεσιών που απαιτείται ώστε να αναγνωρίζονται και να θεραπεύονται άμεσα οι ασθενείς με οξύ εγκεφαλικό. Η Μικτή Επιτροπή επίσης υιοθέτησε αυτά τα στοιχεία για την Πιστοποίηση των Πρωτοβάθμιων Κέντρων Εγκεφαλικού για τη συγκεκριμένη νόσο. Τα 11 στοιχεία είναι τα ακόλουθα:
- Νοσοκομειακή και διοικητική υποστήριξη
- Ομάδα οξέος εγκεφαλικού
- Γραπτά πρωτόκολλα φροντίδας
- Επείγοντα ιατρικά συστήματα
- Τμήμα επειγόντων
- Μονάδες εγκεφαλικών
- Νευροχειρουργική κάλυψη
- Εργαστηριακή υποστήριξη
- Βελτίωση έκβασης/ ποιότητας
- Εκπαιδευτικά προγράμματα
Οργάνωση ομάδων εγκεφαλικών
Το πρώτο μείζον στοιχείο είναι η δημιουργία μιας ομάδας οξέος εγκεφαλικού. Η ομάδα αποτελείται από 2 μέρη (1) τα μέλη της ομάδας αντιμετώπισης επειγόντων απαντούν σε κλήσης σε βομβητή και παρέχουν επείγουσα φροντίδα και (2) μια ομάδα εργασίας που καθημερινά εργάζεται για να διευκολύνει την πρόσβαση του ασθενούς στη θεραπεία.
Συνήθως , η ομάδα αντιμετώπισης επειγόντων αποτελείται από νευρολόγο ή σε κάποιες περιπτώσεις από ιατρό των επειγόντων και μία νοσηλεύτρια. Η ομάδα εργασίας που συχνά είναι μεγαλύτερη, μπορεί να έχει μέλη από πολλά τμήματα περιλαμβανομένων της νευρολογίας, επείγουσας ιατρικής, νευροχειρουργικής, νοσηλευτικής, ακτινολογίας, φαρμακείο, εργαστήρια, φυσιατρική και αποκατάσταση.
Νοσοκομειακή και διοικητική υποστήριξη
Η δημιουργία της ομάδας συχνά απαιτεί έγκαιρα την συμβολή της διοίκησης του νοσοκομείου για την καλύτερη επίλυση των προβλημάτων και την ενσωμάτωση των υπηρεσιών. Ο καθορισμός των ευθυνών συχνά με συγκεκριμένο άτομο, συχνά μια υψηλόβαθμη νοσηλεύτρια, που θα καθοδηγεί την προσπάθεια συμβάλει στην οργάνωση και συνεχή πρόοδο της διαδικασίας.
Γραπτά πρωτόκολλα φροντίδας
Η δημιουργία γραπτών πρωτοκόλλων φροντίδας βοηθά (δείτε παρακάτω). Αυτά περιγράφουν τις ευθύνες κάθε μέλους της ομάδας και βοηθά στην οριοθέτηση του χρονικού πλαισίου του έργου της. Δημιουργώντας ξεχωριστό τρόπο δράσης ανάλογα με τον χρόνο εμφάνισης των συμπτωμάτων είναι χρήσιμη τακτική οργανωτικά (πχ.<3ώρες, 3-8 ώρες ,>24 ώρες) Δείτε το PDF παρακάτω
Αντιπρόσωποι από κάθε αρχή πρέπει να συμμετέχουν στον καθορισμό του περιεχομένου ου πρωτοκόλλου. Αυτές οι συζητήσεις μπορεί να φαίνονται χρονοβόρες αρχικά ,αλλά μπορεί να βοηθήσουν σημαντικά στη πράξη, καθώς όλοι οι συμμετέχοντες θα έχουν συμφωνήσει πως θα αντιμετωπισθεί ο ασθενείς με οξύ εγκεφαλικό. Τα πρωτόκολλα πρέπει να αναθεωρούνται και να συμπληρώνονται ετησίως σαν μέρος της πρωτοβουλίας ποιοτικής βελτίωσης.
Προνοσοκομειακές ανάγκες ιατρικής απάντησης σε εγκεφαλικό
Εκπαίδευση κοινού και παρόχων φροντίδας
Αν και αρκετοί ασθενείς γνωρίζουν τα συμπτώματα καρδιακής προσβολής, λίγοι γνωρίζουν τα σημεία και συμπτώματα του εγκεφαλικού. Τα άτομα που κινδυνεύουν περισσότερο από εγκεφαλικό, οι ηλικιωμένοι, είναι λιγότερο πιθανό να γνωρίζουν τους παράγοντες κινδύνου και τα προειδοποιητικά σημεία του εγκεφαλικού. Επιπλέον, ενώ η καρδιακή προσβολή συχνά προκαλεί δυσφορία που κάνει τον ασθενή να αναζητήσει άμεσα ιατρική φροντίδα, το εγκεφαλικό δεν κάνει κάτι τέτοιο. Αυτοί οι παράγοντες εμποδίζουν την έγκαιρη άφιξη των ασθενών στα ED, εμποδίζοντάς τους να λάβουν την κατάλληλη φροντίδα. Η εκπαίδευση των ασθενών όσων αφορά τα συμπτώματα του εγκεφαλικού και την ανάγκη κλήσης του 166 είναι επιτακτική.
Οι πρωτοβάθμιοι πάροχοι φροντίδας επίσης πρέπει να εκπαιδεύονται για τις διαθέσιμες θεραπείες οξέος εγκεφαλικού και το κρίσιμο διάστημα 3 ωρών για θεραπεία με ενδοφλέβιο t-PA και το διάστημα (μέχρι 8 ώρες) για ενδαρτηριακή χορήγηση t-PA ή για χειρισμούς αφαίρεσης θρόμβου. Οι πρωτοβάθμιοι πάροχοι φροντίδας πρέπει να ενθαρρύνουν την χρήση ασθενοφόρων από τους ασθενείς. Επειδή οι ιατροί πρωτοβάθμιας φροντίδας βλέπουν τους ασθενείς πριν εμφανίσουν ισχαιμικά συμβάντα , οι πάροχοι φροντίδας στην κοινότητα μπορούν να εντοπίσουν τους ασθενείς αυξημένου κινδύνου εγκεφαλικού και να ξεκινήσουν προληπτικά θεραπεία.
Ασθενοφόρα
Οι διασώστες πρέπει να εκπαιδεύονται στην αναγνώριση του εγκεφαλικού και
στην ταχεία μεταφορά του ασθενούς στο νοσοκομείο. Η προνοσοκομειακή κλίμακα εγκεφαλικού που χρησιμοποιείται στο Σινσινάτι καθορίζει 3 μείζονα σωματικά ευρήματα για να εντοπίσει τους ασθενείς με εγκεφαλικό: πτώση γωνίας στόματος, αδυναμία άκρων και διαταραχές λόγου.
Οι διασώστες μπορούν να βοηθήσουν την θεραπευτική διαδικασία περαιτέρω καθορίζοντας τον χρόνο εγκατάστασης των συμπτωμάτων του εγκεφαλικού. Πρέπει να γνωρίζουν τα χρονικά πλαίσια ενδοφλέβιας και ενδαρτηριακής χορήγησης t-PA καθώς και των χειρισμών αφαίρεσης θρόμβων, και πρέπει να γνωρίζουν ποιες κλινικές στην περιοχή τους έχουν την δυνατότητα για αυτές τις θεραπείες. Αν και υπάρχει μια ποικιλία τοπικών πολιτικών για την ρύθμιση της μεταφοράς ασθενών, συνιστάται να εφαρμοστούν διαδικασίες που επιτρέπουν την ταχεία μεταφορά στην κατάλληλη θεραπεία.
Πρέπει να υπενθυμιστεί στους διασώστες να μην γίνεται υπέρ- θεραπεία της υπέρτασης του ασθενούς με εγκεφαλικό, όπου η διατήρηση της πίεσης άρδευσης του εγκεφάλου είναι ζωτικής σημασίας. Μόλις γίνει μια ταχεία εκτίμηση, ο χρόνος που ξοδεύεται επί τόπου πρέπει να ελαχιστοποιηθεί. Οι ασθενείς με εγκεφαλικό πρέπει να μεταφέρονται στο νοσοκομείο με την ίδια αίσθηση του επείγοντος όπως και αυτοί με έμφραγμα του μυοκαρδίου (το σύστημα αποκαλείται «φορτώστε και φύγετε»). Η έγκαιρη ενημέρωση του προσωπικού των επειγόντων μπορεί να μειώσει το χρόνο της αξιολόγησης ώστε η θεραπεία να ξεκινήσει μόλις ο ασθενής φτάσει στα Επείγοντα.
Οι ασθενείς με εγκεφαλικό που φτάνουν με ασθενοφόρο αντί με ιδιωτικό μέσο έχουν περισσότερες πιθανότητες να κάνουν απεικονιστικό έλεγχο του εγκεφάλου και γνωμάτευση αυτού του ελέγχου εντός του συνιστώμενου χρονικού πλαισίου. Οι αφίξεις ασθενοφόρων με προαναγγελία είχαν ταχύτερες αξιολογήσεις από αυτές χωρίς προαναγγελία.
Νοσοκομειακές ανάγκες για φροντίδα εγκεφαλικών
Τμήμα Επειγόντων
Μόλις ο ασθενής έρθει στα ED,το προσωπικό θα πρέπει να κάνει σύντομη αξιολόγηση του ασθενούς και άμεσα να ενημερώσει την επείγουσα ομάδα εγκεφαλικών. Για να διευκολύνουν τα πράματα περισσότερο, η επείγουσα ομάδα θα πρέπει να έχει ενιαίο αριθμό βομβητή. Η αποτελεσματικότητα της αξιολόγησης των επειγόντων και η θεραπεία βελτιώνονται ακολουθώντας το γραπτό πρωτόκολλο φροντίδας που περιγράφει το ρόλο κάθε μέλους της ομάδας επειγόντων και τα απαραίτητα βήματα που πρέπει να γίνουν.
Το πρώτο βήμα είναι η ενημέρωση της επείγουσας ομάδας εγκεφαλικού
προτού ολοκληρωθεί η αξιολόγηση. Πλήρες ιστορικό , εξέταση, αξονική, και άλλα εργαστηριακά αποτελέσματα μπορεί να εκκρεμούν όσο καλείται η επείγουσα ομάδα. Οι αντίστοιχοι ρόλοι της νοσηλεύτριας της ομάδας εγκεφαλικού και της νοσηλεύτριας των Επειγόντων που περιλαμβάνει τοποθέτηση δεύτερης φλεβικής γραμμής, μέτρηση της ΑΠ, ή προετοιμασία του t-PA,εάν αυτό πρόκειται να χορηγηθεί πρέπει να είναι καθορισμένοι.
Σταθερές οδηγίες μπορεί να γλιτώσουν πολύτιμο χρόνο και να προλάβουν παραλήψεις στην φροντίδα του ασθενούς με οξύ εγκεφαλικό. Το προσωπικό των Επειγόντων μπορεί να βοηθήσει στον εντοπισμό συνοδών που μπορεί να έχουν επιπλέον πληροφορίες γα τον χρόνο του εγκεφαλικού και άλλα θέματα που αφορούν τον ασθενή.(Δείτε τα ακόλουθα PDFs).
Ακτινολογικό, Εργαστήριο και Φαρμακείο
Η διαδρομή ή το πρωτόκολλο του εγκεφαλικού στα επείγοντα θα πρέπει να έχει πρόβλεψη για διαγνωστικές εξετάσεις σε κάθε ασθενή με εγκεφαλικό. Από αυτές η σημαντικότερη είναι η αξονική τομογραφία (CT). Η διαδικασία της αξονικής θα πρέπει να γίνεται επειγόντως (εντός 25 λεπτών από την άφιξη του ασθενούς). Ο αξονικός τομογράφος και κάποιος που θα γνωματεύσει την εξέταση πρέπει να είναι άμεσα διαθέσιμοι συνεχώς ή θα πρέπει να ρυθμιστεί η μεταφορά του ασθενούς σε άλλο νοσοκομείο με αυτές τις εγκαταστάσεις.
Τα μέλη της ομάδας επειγόντων μπορεί να χρειαστεί να μεταφέρουν τον ασθενή στον αξονικό εάν η αναμονή για τραυματιοφορέα θα καθυστερούσε την εξέταση. Οι εργαστηριακές εξετάσεις πρέπει να ζητούνται και να διενεργούνται άμεσα ώστε τα αποτελέσματα να είναι έτοιμα εντός 45 λεπτών. Ακτινογραφία θώρακος και Η.Κ.Γ. εντός 45 λεπτών θα βοηθούσαν επίσης. Εάν τα απαιτούμενα φάρμακα, περιλαμβανομένου του t-PA, δεν βρίσκονται στα Επείγοντα, πρέπει να ξεκαθαριστεί η διαδικασία απόκτησής τους από το φαρμακείο πέραν των ωρών γραφείου και οι οδηγίες χορήγησης θα πρέπει να είναι άμεσα διαθέσιμες.
Το πρωτόκολλο επίσης θα πρέπει να περιλαμβάνει τα κριτήρια εισαγωγής ή διακομιδής των ασθενών σε άλλη κλινική με πιο εξειδικευμένες για εγκεφαλικό εγκαταστάσεις (δείτε παραπομπή ασθενών Referring Stroke Patients (PDF).)[10]
Μονάδες Εγκεφαλικών
Οι κλινικές νοσηλείας ασθενών μετά τις αρχικές εξετάσεις στα Επείγοντα θα πρέπει να έχουν προσωπικό εκπαιδευμένο στη φροντίδα των οξέων εγκεφαλικών. Τα δια- τομεακά πρωτόκολλα φροντίδας πρέπει να σχεδιάζονται περιγράφοντας τη διαχείριση των ασθενών που νοσηλεύονται στην φάση της εντατικής παρακολούθησης και της αυξημένης φροντίδας, καθώς και στην παρακολούθησή τους μετά την χορήγηση t-PA. (Δείτε τα ακόλουθα PDFs)
Τυπωμένα σετ οδηγιών μπορεί να εξασφαλίσουν ότι έχουν γίνει η απαραίτητες προβλέψεις (Δείτε τα ακόλουθα PDFs)
Νευροχειρουργική κάλυψη
Οι ασθενείς που έχει βρεθεί ότι έχουν αιμορραγικό εγκεφαλικό, και κάποιοι ασθενείς με ισχαιμικό εγκεφαλικό θα χρειαστούν νευροχειρουργική εκτίμηση.
Τα νοσοκομεία που νοσηλεύουν αυτούς τους ασθενείς θα πρέπει να εκπονήσουν σχέδιο κάλυψης από πλήρως λειτουργικό χειρουργείο και ομάδα νευροχειρουργών έτοιμα εντός 2 ωρών από την αναγνώριση του κλινικού επείγοντος. Εάν αυτό δεν είναι εφικτό, θα πρέπει να δημιουργηθεί σχέδιο διακομιδής των ασθενών που έχει καθοριστεί ότι χρήζουν νευροχειρουργικής αντιμετώπισης που δεν μπορεί να παρέχει η κλινική.
Η απομακρυσμένη εκτίμηση ενός περιφερικού κέντρου εγκεφαλικού μπορεί να βοηθήσει πολύ στη λήψη αυτών των αποφάσεων.
Παρακολούθηση και Βελτίωση του συστήματος φροντίδας εγκεφαλικών
Ο συνεχής έλεγχος ολόκληρου του συστήματος φροντίδας εγκεφαλικών μπορεί να βελτιώσει την λειτουργία του. Ειδικά , η καθυστέρηση της αξιολόγησης και θεραπείας θα πρέπει να διερευνάται και τα αίτιά της να διορθώνονται. Το πρωτόκολλο εγκεφαλικού μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να αξιολογήσει το αποτέλεσμα των μέτρων, όπως η συνέπεια των παρεμβάσεων, η ανάρρωση του ασθενούς, και το κόστος. Οι πληροφορίες που παρέχονται στα άτομα που εμπλέκονται στη φροντίδα των ασθενών, συμπεριλαμβανομένων των διασωστών των ασθενοφόρων, και του τμήματος Επειγόντων, παρέχουν μια ευκαιρία εκπαίδευσης και διατηρεί το ενδιαφέρον στην παροχή φροντίδας των ασθενών με οξύ εγκεφαλικό.
Η βάση δεδομένων για το εγκεφαλικό Get With the Guidelines μπορεί να βοηθήσει ιδιαίτερα στον σχεδιασμό ποιοτικής βελτίωσης. Δημογραφικά και κλινικά στοιχεία καταγράφονται σε κάθε ασθενή που εισάγεται με οξύ εγκεφαλικό (ισχαιμικό εγκεφαλικό, παροδικό ισχαιμικό εγκεφαλικό, ενδοεγκεφαλική αιμορραγία ή υπαραχνοειδή αιμορραγία).
Οι αναφορές μπορεί να ρυθμιστούν έτσι ώστε να παρακολουθούν την επίδοση σε διάφορους δείκτες , περιλαμβανομένων 10 προκαθορισμένων μετρήσεων επίδοσης εγκεφαλικού. Αυτά τα 10 μέτρα εστιάζουν στην έγκαιρη αξιολόγηση και θεραπεία με t-PA, την πρόληψη των ενδονοσοκομειακών επιπλοκών, και τη δευτερογενή πρόληψη των εγκεφαλικών . Τα μέτρα επίδοσης είναι τα ακόλουθα:
- Προφυλακτική αγωγή για εν τω βάθη φλεβοθρόμβωση (DVT)
- Εξιτήριο με αντιθρομβωτική αγωγή
- Οι ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή λαμβάνουν αντιπηκτική αγωγή
- Σκεφτόμαστε τη χορήγηση t-PA
- Αντιθρομβωτική αγωγή εντός 48 ωρών από τη νοσηλεία
- Λιπιδαιμικό προφίλ
- Έλεγχος δυσφαγίας (Δείτε PDF παρακάτω)
- Bedside Nurse Swallow Screen (PDF)
- Εκπαίδευση εγκεφαλικού για τον ασθενή και την οικογένειά του
- Συμβουλευτική διακοπής του καπνίσματος σε ασθενή/ οικογένεια του
- Σχέδιο αποκατάστασης
Κινητή μονάδα εγκεφαλικού και Νοσοκομειακό δίκτυο
Σε κάποιες πόλεις, ο συντονισμός των προσπαθειών θεραπείας εγκεφαλικών ανάμεσα σε διάφορα νοσοκομεία ήταν επιτυχής. Σε αυτές τις περιπτώσεις, μια επείγουσα ομάδα εγκεφαλικών κινητοποιείται και μεταφέρεται ανάμεσα στα νοσοκομεία. Η κινητή μονάδα εγκεφαλικών επιτρέπει την παροχή εξειδικευμένης φροντίδας εγκεφαλικών να παρέχεται σε νοσοκομεία που από μόνα τους δεν διαθέτουν αυτές της δυνατότητες, ενώ αποφεύγονται οι καθυστερήσεις και το κόστος της μεταφοράς των ασθενών σε συγκεκριμένο μέρος.
Η τηλεϊατρική τεχνολογία μπορεί επίσης να επεκτείνει το εύρος των νευρολόγων εγκεφαλικού σε κοινοτικά νοσοκομεία και αγροτικές περιοχές. Η κλινική έκβαση έχει αποδειχθεί ότι είναι παρόμοια με την ενδοφλέβια χορήγηση t-PA υπό τις οδηγίες τηλεϊατρικού συστήματος για το εγκεφαλικό που δίνονται από τεταρτοβάθμιο κέντρο εγκεφαλικού
Συμπέρασμα
Η ταχεία αναγνώριση και θεραπεία του ασθενούς με οξύ εγκεφαλικό μπορεί να βελτιώσει την κλινική έκβαση. Μια συντονισμένη διατομεακή προσπάθεια απαιτείται για την επίτευξη αυτού του στόχου. Η καθιέρωση ομάδας εγκεφαλικών και η τήρηση των συστάσεων για Πρωτοβάθμια Κέντρα Εγκεφαλικών μπορούν να παρέχουν σαφή πλαίσια για τον σχεδιασμό επιτυχούς προγράμματος.