Διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή και αλλεργία στο ASA:Τι κάνετε;

Πώς αντιμετωπίζεις έναν ασθενή με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο που απαιτεί διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή αλλά έχει αλλεργία στην ασπιρίνη;

Η διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή είναι συνήθης στην αντιμετώπιση του οξέος στεφανιαίου συνδρόμου και τυπικά αποτελείται από ασπιρίνη σε συνδυασμό με αποκλειστή των υποδοχέων(πχ , κλοπιδογρέλη, πρασουγρέλη, τικαγκρελόλη) η μια γλυκοπρωτείνη αποκλειστή των IIb/IIIa (π.χ. abciximab, eptifibatide, tirofiban) πριν και κατά την διάρκεια διαδερμικής στεφανιαίας παρέμβασης (PCI). Μετά την PCI, η ασπιρίνη συνδυάζεται με αποκλειστή υποδοχέων P2Y12 για την πρόληψη επαναστένωσης.

Η ευαισθησία στην ασπιρίνη θέτει ένα σημαντικό κλινικό δίλημμα, καθώς τόσο η ασφάλεια όσο και η αποτελεσματικότητα των από του στόματος αντιαιμοπεταλιακών συνδυασμών που αποκλείουν την ασπιρίνη δεν έχουν καθορισθεί.

Η απευαισθητοποίηση της ασπιρίνης είναι μια πιθανή προσέγγιση, αλλά μπορεί να μην είναι πάντα εφικτή λόγω της επείγουσας φύσης της καρδιακής παρέμβασης ή της ανάγκης στενής παρακολούθησης σε περιβάλλον εξοπλισμένο με μηχανήματα ανάνηψης.

Το 2012 το Ίδρυμα του Αμερικανικού Κολεγίου Καρδιολογίας/ American Heart Association Ενημέρωση για τις κατευθυντήριες Οδηγίες για την Διαχείριση Ασθενών με ασταθή στηθάγχη/ Non-STΕΜΙ προτείνει μονοθεραπεία με κλοπιδογρέλη ή τικαγκρελόλη σε ασθενείς αλλεργικούς στην ασπιρίνη. Αυτές οι οδηγίες δεν συνιστούν τον συνδυασμό των 2 P2Y12 αποκλειστών καθώς δεν υπάρχουν στοιχεία που να υποστηρίζουν αυτή την άποψη.

Οι κατευθυντήριες οδηγίες του Αμερικανικού Κολεγίου Ιατρών Θώρακος για την πρωτογενή και δευτερογενή πρόληψη των καρδιαγγειακών νόσων συνιστούν τον αποκλειστή της φωσφοδιεστεράσης κιλοσταζόλη 100 mg από του στόματος κάθε 12 ώρες αντί της ασπιρίνης 75-100 mg ημερησίως ή κλοπιδογρέλη 75 mg ημερησίως σε ασθενείς που υποβάλλονται σε εμφύτευση επικαλυμμένου ή μη stent που είναι αλλεργικοί ή έχουν δυσανεξία σε κάποια από τις 2 τάξεις φαρμάκων. Όμως αυτή η σύσταση αξιολογήθηκε ως αδύναμη , ελλείψη δεδομένων για τους συγκεκριμένους συνδυασμούς.

Οι κατευθυντήριες οδηγίες της Εταιρίας Καρδιοχειρουργών για αντιαιμοπεταλιακή αγωγή σε ασθενείς με καρδιακές ή μη καρδιακές επεμβάσεις συζητούν την σιλοσταζόλη σαν μέρος τριπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής αλλά δεν κάνουν κάποια συγκεκριμένη πρόταση υπέρ ή κατά της χρήσης της.

Υπάρχουν δεδομένα για την σιλοσταζόλη σαν μέρος τριπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής που περιλαμβάνει ασπιρίνη μετά από PCI. Η σιλοσταζόλη αντενδείκνυται σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια , περιορίζοντας τη χρήση της , σε πολλούς ασθενείς με στεφανιαία καρδιακή νόσο.

Η ευαισθησία στην ασπιρίνη ή άλλα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (NSAIDs) αποδίδεται είτε σε ανοσολογική διεργασία, είτε σε φαρμακολογική δράση. Η υπερευαισθησία σε ασπιρίνη περιλαμβάνει την προκαλούμενη από ασπιρίνη νόσο της αναπνευστικής οδού (άσθμα δυσανεξίας ασπιρίνης), δερματικές αντιδράσεις (ουρτικάρια/ αγγειοοίδημα), ή συστηματικές αντιδράσεις (αναφυλαξία). Ανάλογα με τον τύπο της αντίδρασης, μπορούμε να σκεφτούμε την απευαισθητοποίηση, με εξαίρεση τους ασθενείς με χρονία ιδιοπαθή ουρτικάρια.

Πριν σκεφτούμε εναλλακτικές αντιαιμοπεταλιακές αγωγές ή επιχειρήσουμε απευαισθητοποίηση , πρέπει να καθοριστεί το αίτιο της αντίδρασης με την βοήθεια ενός πλήρους λεπτομερούς ιστορικού.

Οι ανοσολογικές αντιδράσεις περιλαμβάνουν παραγωγή ανοσοσφαιρίνης Ε (IgE) έναντι συγκεκριμένου NSAID. Οι ασθενείς με διαμεσολαβούμενη από IgE υπερευαισθησία έχουν την τάση να αντιδρούν μόνο μετά από προηγούμενη έκθεση στο συγκεκριμένο NSAID. Η διασταυρούμενη αντίδραση δεν αναμένεται σε αυτή την περίπτωση. Εάν η αντίδραση αφορά άλλο NSAID εκτός της ασπιρίνης και δεν ήταν αναφυλακτική, τότε η ασπιρίνη μπορεί να δοκιμαστεί χωρίς απευαισθητοποίηση.

Φαρμακολογικές αντιδράσεις που προκαλώνται από τον αποκλεισμό COX-1 και τείνουν να έχουν διασταυρούμενη αντίδραση με την τάξη των NSAIDs που αποκλείει την COX-1. Αυτοί οι ασθενείς έχουν την τάση να αντιδρούν στην έκθεση σε κάθε NSAID και αναμένεται να αντιδράσουν στην ασπιρίνη. Τέτοιοι ασθενείς πρέπει να παραπέμπονται για απευαισθητοποίηση.

Οι Gollapudi και συν., παρέχουν έναν λεπτομερή αλγόριθμο για να καθοριστεί ποιοι ασθενείς με στεφανιαία νόσο πρέπει να δοκιμαστούν με ασπιρίνη ή να παραπεμφθούν για απευαισθητοποίηση. Μια σύνοψη της υπερευαισθησίας στην ασπιρίνη και των διάφορων σχημάτων απευαισθητοποίησης με έμφαση στους συγκεκριμένους τύπους αντίδρασης περιγράφεται στο άρθρο των Λαμπράκη και συν.

Οι συστάσεις που περιγράφονται παραπάνω διαφέρουν αλλά δεν βασίζονται σε δεδομένα κλινικών μελετών. Απαιτήται περαιτέρω έρευνα για τον καθορισμό της βέλτιστης προσέγγισης της αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας σε ασθενή με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο και ευαισθησία στην ασπιρίνη.

ΠΗΓΕΣ

1. 2012 Writing Committee Members, Jneid H, Anderson JL, et al. 2012 ACCF/AHA focused update of the Guideline for the Management of Patients With Unstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction (updating the 2007 guideline and replacing the 2011 focused update): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Developed in Collaboration With the American College of Emergency Physicians, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. Circulation. 2012;126:875-910. Abstract

2. Vandvik PO, Lincoff AM, Gore JM, et al. Primary and secondary prevention of cardiovascular disease: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012; 141(2 Suppl):e637S-e668S.

3. Gollapudi RR, Teirstein PS, Stevenson DD, Simon RA. Aspirin sensitivity: implications for patients with coronary artery disease. JAMA. 2004;292:3017-3023. Abstract

4. Lambrakis P, Rushworth GF, Leslie JE. Aspirin hypersensitivity and desensitization protocols: implications for cardiac patients. Ther Adv Drug Saf. 2011;2:263-270.

5. Ferraris VA, Saha SP, Oestreich JH, et al. 2012 update to the Society of Thoracic Surgeons guideline on use of antiplatelet drugs in patients having cardiac and noncardiac operations. Ann Thorac Surg. 2012;94:1761-1781.Abstract

6. Pletal® [package insert]. Tokushima, Japan: Otsuka Pharmaceutical Co, Ltd; 2007.