Η θεραπεία της κολπικής μαρμαρυγής (AF) περιλαμβάνει 3 βασικές στρατηγικές: 1. Πρόληψη του αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, 2. Διατήρηση του φλεβοκομβικού ρυθμού, και 3. Έλεγχο της καρδιακής συχνότητας. Το εγκεφαλικό είναι η επιπλοκή της AF που φοβόμαστε περισσότερο, και η πρόληψη είναι το κλειδί. Η αντιπηκτική αγωγή με βαρφαρίνη και απιξαμπάνη είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική στην πρόληψη εγκεφαλικού σε ασθενείς με AF. Όμως ο εντοπισμός των κατάλληλων ασθενών που θα λάβουν αντιπηκτική αγωγή δεν είναι ακριβής επιστήμη , και το σχήμα κινδύνου εγκεφαλικού CHADS2 (συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, Υπέρταση, Ηλικία≥75 , Σακχαρώδης διαβήτης, προηγούμενο εγκεφαλικό ή παροδικό ισχαιμικό εγκεφαλικό) και CHA2DS2-VASc (Αγγειακή νόσος, ηλικία 65-74 ετών, Γυναικείο φύλο) έχουν μόνο μέτρια προγνωστική αξία.
Δυστυχώς, το εγκεφαλικό δεν είναι η μόνη νευρολογική συνέπεια της AF. Η γνωστική έκπτωση και τα σιωπηλά εγκεφαλικά έμφρακτα(SCIs) χωρίς κλινικά εγκεφαλικά έχουν αναφερθεί σε ασθενείς με AF. Οι Kilander και συν., έδειξαν ότι η AF σχετίζεται με χαμηλή γνωστική λειτουργία στους ηλικιωμένους ανεξαρτήτως εγκεφαλικού. Επίσης , η έκπτωση μνήμης και η ατροφία του ιππόκαμπου εντοπίσθηκε και σε ομάδα ασθενών με AF χωρίς εγκεφαλικό και μέση ηλικία 60 ετών. Οι Bunch και συν., απέδειξαν ότι η AF συσχετίζεται ανεξάρτητα με τη νόσο του Alzheimer και άλλες μορφές άνοιας , με μεγαλύτερο κίνδυνο για αυτούς που είναι ≤70 ετών. Επίσης υπάρχει ταχύτερη φθορά από την νόσο του Alzheimer όταν υπάρχει AF. Μελέτες πληθυσμού δείχνουν ότι ο σακχαρώδης διαβήτης, μια νόσος που συσχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο εγκεφαλικού, είναι ένας ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου εμφάνισης AF , προσθέτοντας άλλη μια μεταβλητή που επηρεάζει την νευρική λειτουργία. Αν και οι ασθενείς που υποβάλλονται σε κατάλυση με υψήσυχνο ρεύμα για AF αναφέρεται ότι έχουν μικρότερο κίνδυνο θανάτου και άνοιας από αυτούς χωρίς κατάλυση, η κατάλυση από μόνη της σχετίζεται με περιεπεμβατικά εγκεφαλικά καθώς και για σιωπηλές εγκεφαλικές εμβολικές αλλοιώσεις που ανιχνεύονται με μαγνητική τομογραφία (MRI). Τέλος η AF μπορεί συχνά να είναι ασυμπτωματική αλλά πάλι αποτελεί σημαντικό κίνδυνο εγκεφαλικού.
Δύο μελέτες σε αυτό το τεύχος του Journal of the American College of Cardiology δίνουν άλλη ματιά στην επίδραση της AF σε μικρότερα νευρολογικά προβλήματα. Οι Marfella και συ., αξιολόγησαν την επίπτωση της υποκλινικής AF και τη σχέση της με τα SCI και το εγκεφαλικό σε κατά τα άλλα υγιής διαβητικούς ασθενείς άνω των 60 ετών. Τα ασυμπτωματικά επεισόδια AF ανακαλύφθηκαν με τη χρήση διαλείποντος 48ωρου Holter τριμηνιαίως αρχικά τη πρώτη χρονιά και ετησίως στη συνέχεια για τα επόμενα 3 χρόνια της παρακολούθησης. Έγινε αρχικά MRI εγκεφάλου για να αξιολογηθεί τα SCI. Συνολικά ,465 από τους 1.992 ασθενείς ανταποκρίνονταν στα κριτήρια. Οι ασθενείς που εμφάνισαν κλινική AF κατά την διάρκεια της παρακολούθησης αποκλείστηκαν και άρα κάθε AF στην ομάδα ελέγχου ήταν υποκλινική και εντοπιζόταν μόνο από τις καταγραφές του Holter. Μετά από μια μέση παρακολούθηση 37 μηνών , 176 από τους 465 διαβητικούς ασθενείς είχαν σιωπηλά επεισόδια AF (ομάδα SAFE). Ο επιπολασμός των SCI (61% αντί 29%; p < 0.01) και των εγκεφαλικών (17.3% αντί 5.9%; p < 0.01) ήταν σημαντικά υψηλότερος σε αυτή την ομάδα σε σύγκριση με τους διαβητικούς ασθενείς χωρίς σιωπηλά επεισόδια AF (μη-SAFE ομάδα, n = 288). Η μέση διάρκεια της AF ήταν 21 ± 15 ώρες και η απόλυτη επιβάρυνση λόγω AF συσχετιζόταν με τον αριθμό και την έκταση των SCIs. Η μελέτη επίσης συνέκρινε αυτούς τους διαβητικούς ασθενείς με 240 μη διαβητικούς ασθενείς ελέγχου. Ο επιπολασμός σιωπηρών AF και SCIs ήταν πολύ χαμηλός, 1.5% και 0.5%, αντιστοίχως, στην ομάδα ελέγχου. Από τον σχεδιασμό της μελέτης οι θεραπευτικές επιλογές δεν αξιολογούνταν. Δεν είναι ξεκάθαρο από αυτό το άρθρο πώς ένα πολύ μικρότερο ποσοστό ασθενών από ολόκληρη τη σειρά διαβητικών (212 από 1,992, 11%) είχαν σιωπηλή AF σε σύγκριση με όσους ανταποκρίνονταν στα κριτήρια της μελέτης (176 από 465, 38%). Ένα ιστόγραμμα της επιλογής των ασθενών θα ξεκαθάριζε το θέμα.
Παρά τα μειονεκτήματα στην μεθοδολογία , τα ευρήματα της μελέτης είναι πολύ εντυπωσιακά. Πρώτον, σύντομα ασυμπτωματικά επεισόδια AF συμβαίνουν συχνά σε διαβητικούς ασθενείς. Το 11% της επίπτωσης της υποκλινικής AF στην μελέτη, αν και είναι ήδη υψηλό, σχεδόν σίγουρα υποτιμά λόγω της διαλείπουσας φύσης της καταγραφής της αρρυθμίας. Δεύτερον, τα επεισόδια υποκλινικής AF συνδυάζονται με υψηλότερο επιπολασμό SCI και την μετέπειτα εμφάνιση εγκεφαλικών. Αν και ο υψηλός επιπολασμός των SCIs στην ομάδα SAFE μπορεί εύκολα να αποδοθεί στην AF, και η μη-SAFE ομάδα είχε επίσης υψηλό επιπολασμό SCIs. Άρα πολλά από τα SCIs μπορεί να μη σχετίζονται με επεισόδια AF σε κανέναν από τους πληθυσμούς της μελέτης ή η μελέτη δεν κατάφερε να εντοπίσει επεισόδια AF στην ομάδα μη-SAFE.
Σε δεύτερη μελέτη, οι , Medi και συν., αξιολόγησαν κατά πόσο συμβαίνει μεθεπεμβατική γνωστική δυσλειτουργία (POCD) μετά από κατάλυση με υψήσυχνο ρεύμα για AF (RFA). Οι ασθενείς που υποβάλλονταν σε RFA για παροξυντική κολπική μαρμαρυγή (n = 60) και εμμένουσα AF (n = 30) συγκρίθηκαν με 30 ασθενείς που υποβάλλονταν σε RFA για υπερκοιλιακή ταχυκαρδία (SVT), 7 από τους οποίους υπεβλήθησαν σε επέμβαση αριστερού κόλπου, και 30 ασθενείς ελέγχου με AF σε αναμονή να υποβληθούν σε RFA. Η δια –διαφραγματική προσέγγιση χρησιμοποιήθηκε για την προσπέλαση του αριστερού κόλπου. Σε ασθενείς που ελάμβαναν αντιπηκτική αγωγή πριν την κατάλυση για AF, η βαρφαρίνη διεκόπτετο 5 μέρες πριν την επέμβαση και χορηγούνταν πλήρης δόση ενοξαπαρίνης. Μετά την κατάλυση , συνεχιζόταν η ενοξαπαρίνη μέχρι να επιτευχθούν θεραπευτικά επίπεδα βαρφαρίνης. Όλες οι καταλύσεις γινόταν με τον ασθενή σε γενική αναισθησία, και δεν υπήρχε διαφορά στο βάθος της νάρκωσης μεταξύ των ομάδων ασθενών. Είναι σημαντικό ότι , δεν υπήρχαν στοιχεία κλινικού εγκεφαλικού μετά από τις καταλύσεις αν και δεν έγινε έλεγχος με MRI για να ανιχνευθούν τυχόν SCI. Οι νευροψυχολογικές εξετάσεις για τον έλεγχο τυχόν POCD περιελάμβαναν 8 τεστ από την Καναδική Μελέτη Υγείας και Γήρανσης και διενεργήθηκαν από εκπαιδευμένο εξεταστή. Ο αριθμός των σωστών απαντήσεων ή ο χρόνος που απαιτήθηκε για να ολοκληρωθεί το τεστ συνέθετε το αποτέλεσμα. Το τεστ γινόταν 3 φορές : στην εισαγωγή εντός 7 ημερών πριν από την επέμβαση, 24 με 48 ώρες μετά την επέμβαση και 3 μήνες μετά την επέμβαση. Για την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων των τεστ χρησιμοποιήθηκε ο δείκτης αξιοπιστίας μεταβολών, και το POCD ορίζονταν σαν σκορ κάτω από −1.96 σε 2 τεστ ή περισσότερα και/ ή συνολικό z σκορ κάτω από −1.96.
Οι ασθενείς με αριστερό SVT είχαν μικρότερο χρόνο πρόσβασης αριστερού κόλπου και χρόνου RFA από τους ασθενείς με AF. Η POCD εκτιμήθηκε στις 36 ± 10 ώρες μετά την RFA και στις 39± 18 ώρες στην ομάδα ελέγχου της AF. Ο επιπολασμός της POCD ήταν 28%, 27%, και 13%, αντίστοιχα, στην παροξυντική κολπική, εμμένουσα κολπική μαρμαρυγή και την υποομάδα της SVT. Δεν παρατηρήθηκε γνωστική έκπτωση σε κανέναν ασθενή ελέγχου. Στην επανεκτίμηση στους 3 μήνες, POCD παρατηρήθηκε σε 13%, 20%, και 3% των ασθενών με παροξυντική κολπική, εμμένουσα κολπική μαρμαρυγή και SVT αντιστοίχως. Η επίπτωση της POCD δεν διέφερε στις ομάδες παροξυντικής και εμμένουσας κολπική μαρμαρυγής.
Είναι γνωστό εδώ και πολλά χρόνια ότι και μετά αορτοστεφανιαία παράκαμψη μπορεί να επέλθει γνωστική έκπτωση. Όμως τα δεδομένα που δείχνουν γνωστική έκπτωση μετά από κατάλυση για AF είναι ανησυχητικά και χρήζουν περαιτέρω διερεύνησης. Θα είναι σημαντικό μελλοντικές μελέτες της POCD να ενσωματώνουν έλεγχο με MRI ώστε να καθοριστεί εάν τα SCI σχετίζονται με τη γνωστική έκπτωση , αν και η μελέτη δεν ήταν μικρή. Δεν είναι σαφές εάν οι καταλύσεις AF με θεραπευτικά επίπεδα βαρφαρίνης θα μείωναν την επίπτωση της POCD. Διαφορετικοί τύποι κατάλυσης και αντιπηκτικών στρατηγικών πρέπει να αξιολογηθούν ώστε να υπολογισθεί το συγκριτικό τους αποτέλεσμα στην POCD.
Από αυτές τις δύο μελέτες ανακύπτουν πολλά σημαντικά ερωτήματα. Εάν
οι νευρολογικές συνέπειες της AF δεν περιορίζονται στο εγκεφαλικό, μήπως έχουμε παραλείψει ένα σημαντικό καταληκτικό σημείο στην τρέχουσα διαχείριση της AF?
· Μελέτες της αντιπηκτικής αγωγής στην AF ασχολήθηκαν μόνο με τα καταληκτικά σημεία των εγκεφαλικών και των συστηματικών εμβολών και όχι με τα SCI ή τη γνωστική έκπτωση. Για την ακρίβεια, είναι πιθανό η ίδια η αντιπηκτική αγωγή να προκαλεί εγκεφαλικές μικροαιμορραγίες και νευρολογική δυσλειτουργία. Μελλοντικές μελέτες της AF θα πρέπει να αξιολογούν τα SCI και την γνωστική δυσλειτουργία σαν καταληκτικά σημεία.
Πώς μπορούμε να μειώσουμε την επιβλαβή νευρολογική επίδραση της AF στους ασθενείς μας?
· Κατά την γνώμη μας, απαιτείται μια παρατεταμένη προσέγγιση που περιλαμβάνει επανεκτίμηση της ασφάλειας της προσέγγισης της AF με έλεγχο συχνότητας. Η φαινομενική ασφάλεια αυτής της θεραπευτικής προσέγγισης βασίζεται αποκλειστικά στα αποτελέσματα των μελετών AFFIRM και RACE , όπου συγκρινόταν ο φαρμακευτικός έλεγχος ρυθμού με τον έλεγχο συχνότητας. Το εύρος της ηλικίας των πληθυσμών των ασθενών που μελετήθηκαν ήταν μικρό (κατά μέσο όρο 69.7 και 68 ετών, αντίστοιχα), και ο χρόνος παρακολούθησης ήταν κατά μέσο όρο 3.5 και 2.3 έτη αντίστοιχα.
· Πιο πρόσφατα δεδομένα από μελέτες βάσεων δεδομένων πληθυσμών έδειξαν ότι οι ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν με αγωγή ελέγχου ρυθμού είχαν μειωμένη θνητότητα όταν η παρακολούθηση ξεπερνούσε τα 4 έτη. Χρησιμοποιώντας τις ίδιες βάσεις δεδομένων οι Tsadok και συν., κατέληξαν ότι οι ασθενείς με αγωγή ελέγχου ρυθμού, ειδικά όσοι είχαν CHADS2 κίνδυνο ≥1, είχαν μικρότερη συχνότητα εγκεφαλικού/ παροδικού ισχαιμικού εγκεφαλικού (Π.Ι.Ε.) με παρόμοιους αριθμούς ασθενών να λαμβάνουν αντιπηκτικά στην ομάδα ελέγχου ρυθμού και στην ελέγχου συχνότητας. Άρα, πιστεύουμε ότι η μακροπρόθεσμη ασφάλεια της εμμένουσας AF δεν έχει τεκμηριωθεί πλήρως, ιδίως σε νεότερους ασθενείς. Η έλλειψη δεδομένων που αφορούν την νευρολογική γνωστική λειτουργία και τα SCIs πρέπει να λαμβάνεται υπό όψιν όταν χρησιμοποιείται η προσέγγιση ελέγχου συχνότητας σε ασθενείς με AF.
Επίσης πρέπει να εντοπίζονται οι ασθενείς με σιωπηλή AF και σημαντικό κίνδυνο εγκεφαλικού, για παράδειγμα, οι ηλικιωμένοι ή αυτοί με υπέρταση ή διαβήτη, με την ελπίδα ότι η κατάλληλη αντιπηκτική αγωγή θα μειώσει την επίπτωση εγκεφαλικού και Π.Ι.Ε. Προς το παρόν, η παρακολούθηση με βηματοδότες ή απινιδωτές, Holter ή καταγραφείς χειρός μπορούν αν μας δώσουν τις απαραίτητες πληροφορίες σε τέτοιους ασθενείς. Ελπίζουμε, να γίνουν διαθέσιμοι στην πρωτοβάθμια περίθαλψη φιλικοί για τον χρήστη , φτηνοί καταγραφείς Η.Κ.Γ. πουν α παρακολουθούν συγκεκριμένες ομάδες πληθυσμού μακροπρόθεσμα για υποκλινική κολπική μαρμαρυγή. Προς το παρόν, δεν είναι γνωστό εάν η συνταγογράφιση αντιπηκτικών σε ασθενείς υψηλού κινδύνου για εγκεφαλικό με σιωπηλή AF θα μειώσει αυτόν τον κίνδυνο, και τυχαιοποιημένες μελέτες απαιτούνται για να απαντηθεί αυτή η σημαντική ερώτηση. Η ανίχνευση της AF σε τέτοιους ασθενείς θα επιτρέψει στους ιατρούς να συζητήσουν τα σχετικά οφέλη αυτής της θεραπείας για κάθε ασθενή. Αν και η κατάλυση φαίνεται να μειώνει κάποιες επιπλοκές της AF, επίσης σχετίζεται με εγκεφαλικό SCI, και POCD, και απαιτείται περαιτέρω έρευνα για να καθοριστούν οι μέθοδοι μείωσης αυτών των κινδύνων.
Συνοπτικά, πρέπει να προσπαθούμε να εντοπίζουμε την ασυμπτωματική AF και να αξιολογήσουμε νέες προσεγγίσεις που να εκπληρώνουν την πρώτη εντολή της θεραπείας ασθενών με AF: διατηρήστε τον εγκέφαλο.
Preserve the Brain*
Primary Goal in the Therapy of Atrial Fibrillation
Eric N. Prystowsky, MD, Benzy J. Padanilam, MD
J Am Coll Cardiol. 2013;62(6):540-542
http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1691031