News
Στο STEMI, η παραμονή για λιγότερο χρόνο στο αρχικό νοσοκομείο παραπομπής, έχει καλύτερο αποτέλεσμα
18/7/2011
Ο ασθενής με έμφραγμα μυοκαρδίου με ανάσπαση του τμήματος ST, (STEMI), ο οποίος χρήζει διακομιδής σε ένα νοσοκομείο ικανό για διενέργεια πρωτογενούς αγγειοπλαστικής (PCI), έχει καλύτερα αποτελέσματα όταν ο χρόνος από την άφιξή του έως την αναχώρησή του από το αρχικό κέντρο είναι μικρότερος των 30 λεπτών, αναφέρουν οι ερευνητές στο τεύχος του Ιουνίου 22/29,2011, στο Journal of the American Medical Association.
Δυστυχώς, η μελέτη διαπίστωσε επίσης ότι μόνο το 10% των ασθενών μεταφέρονται μέσα σε αυτό το χρονικό πλαίσιο. Ο Tracy Y. Wang, MD, MHS, MSc, of Duke University Medical Center (Durham, NC) και οι συνεργάτες του εξέτασαν δεδομένα από 14.821 ασθενείς με STEMI που μεταφέρθηκαν σε 298 κέντρα υποδοχής STEMI για πρωτογενή αγγειοπλαστική, στην ACTION Registry–Get With the Guidelines μεταξύ Ιανουαρίου του 2007 και Μαρτίου του 2010. Η μελέτη εκτίμησε το χρόνο door-in έως door-out, που ορίζεται ως ο χρόνος από την άφιξη έως την αποχώρηση από το αρχικό νοσοκομείο παραπομπής. Συνολικά, ο μέσος χρόνος door-in/door-out ήταν 68 λεπτά, (διατεταρτημοριακό εύρος, 43 έως 120 λεπτά), με μόνο το 11% των ασθενών, με είσοδο και έξοδο μέσα σε 30 λεπτά.
• Η πρόγνωση της καθυστέρησης.
Ασθενείς που περνούν πάνω από 30 λεπτά στο αρχικό νοσοκομείο, είναι πιο πιθανό να είναι ηλικιωμένοι, γυναίκες, ασθενείς που παρουσιάζονται κατά τις απογευματινές και βραδινές ώρες, ασθενείς που δεν χρησιμοποιούν τις υπηρεσίες επείγουσας μεταφοράς. Πολυπαραγοντική ανάλυση έδειξε ότι οι παράγοντες αυτοί, είναι ανεξάρτητοι προγνωστικοί δείκτες της παράτασης του χρόνου στο κέντρο παραπομπής, αν και η συνοσηρότητα και η αιμοδυναμική αστάθεια, επίσης, συνέβαλαν στην καθυστέρηση. Μεταξύ των ασθενών που είχαν χρόνους door-in/door-out, μεγαλύτερους από 30 λεπτά ή από 60 λεπτά, μόνο το 0,6% και 0,9% αντίστοιχα, είχαν μια απόλυτη αντένδειξη για ινωδόλυση, η οποία είναι η προτιμώμενη στρατηγική επαναιμάτωσης για STEMI, όταν η πρόσβαση για έγκαιρη πρωτογενή αγγειοπλαστική δεν αποτελεί εφικτή επιλογή. Ο μέσος συνολικός χρόνος door-to-balloon (D2B), από την πρώτη παρουσία στο νοσοκομείο, έως το δεύτερο νοσοκομείο για PCI, ήταν 120 λεπτά. Μόνο στο 19% των ασθενών που μεταφέρονται επιτεύχθηκε η συνιστώμενη διάρκεια του D2B των 90 λεπτών ή λιγότερο. Ωστόσο, οι ασθενείς με χρόνο door-in/door-out 30 λεπτών ή λιγότερο, είχαν σημαντικά περισσότερες πιθανότητες από εκείνους με μεγαλύτερους χρόνους, να έχουν ένα συνολικά D2B χρόνο 90 λεπτών ή λιγότερο (60% vs 13%, P<0,001).
Μετά από πρωτογενή PCI, η ενδονοσοκομειακή θνησιμότητα ήταν σημαντικά υψηλότερη στους ασθενείς με in και out χρόνους μεγαλύτερους των 30 λεπτών έναντι αυτών που είχαν μικρότερο in και out χρόνο, (5,5% vs 2,7%, P<0,001).
Η μελέτη δείχνει ότι αν και έχει σημειωθεί σημαντική πτωτική τάση στον (door in to door out) χρόνο, μόνο 1 στους 10 ασθενείς πέτυχαν χρόνο 30 λεπτών ή λιγότερο, στο νοσοκομείο παραπομπής του STEMI. Στην πραγματικότητα, περισσότεροι από το 1/3 των ασθενών είχαν (door-in to door-out) χρόνο μεγαλύτερο από 90 λεπτά, και περισσότεροι από το 58% είχαν χρόνο (door-in to door-out) μεγαλύτερο των 60 λεπτών, καθιστώντας ένα συνολικό χρόνο D2B, 90 λεπτών ή λιγότερο, ρεαλιστικά ανέφικτο.
• Τα δίκτυα STEMI είναι υψίστης σημασίας για την έγκαιρη μεταφορά.
Ο χρόνος door-in to door-out είναι μια κλινική μέτρηση, η οποία προέκυψε από το 2008 ACC/AHA Μέτρα Απόδοσης για το STEMI. Ο ρόλος της στην αξιολόγηση των καθυστερήσεων του συστήματος υγειονομικής περίθαλψης, είναι όλο και πιο καίριο θέμα προς μελέτη και βελτίωση. Είναι σημαντικό, διότι, προκειμένου οι ασθενείς να έχουν χρόνο D2B, 90 λεπτά ή λιγότερο, πολλά πράγματα πρέπει να συμβούν κατά την άφιξή τους στο πρώτο νοσοκομείο. Δαπανάται χρόνος στο πρώτο νοσοκομείο, δαπανάται χρόνος για τη μετάβαση στο επόμενο νοσοκομείο, και, φυσικά, χρειάζεται χρόνος για να φτάσουμε στην πράξη της PCI, από τη στιγμή που θα φτάσει ο ασθενείς στο δεύτερο νοσοκομείο.
Η μελέτη αυτή είναι η πρώτη που έδειξε ότι οι ασθενείς που φεύγουν νωρίτερα από το πρώτο νοσοκομείο, επιφέρουν τη βελτίωση των αποτελεσμάτων. Αλλά η έγκαιρη μεταφορά δεν επιτεύχθηκε στην πλειοψηφία των περιπτώσεων.
Είναι πολύ σημαντικά τα δίκτυα STEMI σε περιφερειακές περιοχές και τα συμφωνημένα πρωτόκολλα (π.χ., να μην επαναλαμβάνεται ΗΚΓ ή εργαστηριακές εξετάσεις στο δεύτερο νοσοκομείο). Επιπλέον, βασικά συστατικά της επίσπευσης του door-in to door-out χρόνου είναι:
• Έγκαιρη διάγνωση
• Ετοιμότητα στη μεταφορά
• Αποτελεσματική επικοινωνία
Υπάρχουν πολλές λεπτομέρειες, αλλά είναι σημαντικές λεπτομέρειες, οι οποίες εάν ήταν προκαθορισμένες και αποφασισμένες στο πλαίσιο ενός δικτύου νοσοκομείων, θα μειώνονταν σημαντικά ο χρόνος door-in to door-out.
Πηγή:
Wang TY, Nallamothu BK, Krumholz HM, et al. Association of door-in to door-out time with reperfusion delays and outcomes among patients transferred for primary percutaneous coronary intervention. JAMA. 2011;305:2540-2547.
Επιμέλεια άρθρου: Βασίλειος Καρασαββίδης, Καρδιολόγος.