Για βλάβες διχασμών τα 2 stents (προσέγγιση με τεχνική double kissing crush) είναι καλύτερα από το 1 stent (προσέγγιση με provisional stenting)

Για πρώτη φορά σε μια τυχαιοποιημένη μελέτη, μια προσέγγιση με 2 stent σε βλάβες διχασμών των στεφανιαίων - και ειδικά η double kissing crush τεχνική - έχει μειώσει την επαναστένωση συγκρινόμενη με το provisional stenting. Τα ευρήματα δημοσιεύθηκαν στις 22 Φεβρουαρίου του 2011 στο Journal of the American College of Cardiology. Tα αποτελέσματα αρχικά παρουσιάστηκαν το Σεπτέμβριο του 2010 στο ετήσιο Transcatheter Cardiovascular Therapeutics συμπόσιο στην Washington, DC.

Για την DKCRUSH (Double kissing crush versus Provisional stenting technique for treatment of Coronary Bifurcation Lesions) ΙΙ μελέτη, οι ερευνητές με επικεφαλής τον Shao-Liang Chen, MD, του Nanjing Medical Univercity από την Κίνα, τυχαιοποίησαν 370 μη επιλεγμένους ασθενείς με βλάβες διχασμών σε 7 Ασιατικά κέντρα, σε 185 ασθενείς με double kissing crush stenting και σε 185 με stenting of the main vessel with provisional stenting of the site branch. Όλοι οι ασθενείς έλαβαν sirolimus eluting stents με ένα βιοαποροφήσιμο πολυμερές. Οι χρόνοι της παρέμβασης και της ακτινοσκόπησης καθώς και η ποσότητα του σκιαστικού ήταν παρόμοιες στις δύο τεχνικές. Στο provisional σκέλος για το 28,6% των πλευρικών κλάδων απαιτήθηκε επιπρόσθετο stent, το 65,4% των πλευρικών κλάδων έλαβαν μόνο αγγειοπλαστική με μπαλόνι, και το 5,9% δεν έλαβε θεραπεία. Η αγγειογραφική επιτυχία στον πλευρικό κλάδο, ήταν χαμηλότερη στην provisional στρατηγική συγκρινόμενη με την double kissing προσέγγιση (95,7% vs 100%, Ρ=0,007).

Επιπρόσθετα, μη ικανοποιητικό kissing ήταν συχνότερο στο provisional group από ότι στο double kissing group (25,4% vs 8,1%, Ρ< 0,001).


Το πλεονέκτημα φάνηκε στην αγγειογραφική παρακολούθηση
Η αγγειογραφία πραγματοποιήθηκε σε 8 μήνες στο 91,6 % των ασθενών. Τα ποσοστά επαναστένωσης ήταν χαμηλότερα στο double kissing group συγκρινόμενο με το provisional group, και για το κύριο αγγείο (3,8% vs 9,7%, Ρ=0,036) και για τον πλευρικό κλάδο (4,9% vs 22,2%, Ρ<0,001). Η παρουσία μη ικανοποιητικού kissing προέβλεψε in-stent restenosis και για το κύριο αγγείο και για τον πλευρικό κλάδο. Στους 12 μήνες δεν υπήρχαν διαφορές μεταξύ των 2 groups στα πρωταρχικά τελικά σημεία των MACE (σύνθεση καρδιακού θανάτου, εμφράγματος μυοκαρδίου ή TVR). Ωστόσο, τα ποσοστά των TLR και TVR ήταν υψηλότερα στο provisional stenting group. Οι συγγραφείς παρατηρούν ότι ορισμένες μελέτες έχουν συμπεράνει ότι στο stenting στο κύριο αγγείο με provisional stenting στους πλευρικούς κλάδους είναι προτιμότερο στη μεγάλη πλειονότητα των βλαβών διχασμού. Εντούτοις, αυτές οι μελέτες χρησιμοποίησαν δύο διαφορετικές stent τεχνικές , περιλαμβάνοντας μία κλασική crush προσέγγιση. Οι ερευνητές υποδεικνύουν ότι η double kissing crush τεχνική, η οποία δίνει έμφαση στην εκτέλεση και την ποιότητα του τελικού kissing balloon και στα δύο αγγεία (κύριο αγγείο και κλάδο), βοηθά στη μείωση της ανάγκης για επαναγγείωση. Οι ερευνητές αναγνωρίζουν πολλούς περιορισμούς, περιλαμβάνοντας το μόνο ένα έτους follow-up, την έλλειψη λειτουργικής εκτίμησης με FFR, και το ανεπαρκές μέγεθος του δείγματος για την αξιολόγηση του κινδύνου θρόμβωσης του stent. Ο κλινικός υπαινιγμός της παρούσας μελέτης είναι ότι το [double kissing] crush stenting θα μπορούσε να είναι ανώτερο του [provisional stenting] για σύμπλοκες ή υψηλού ρίσκου βλάβες διχασμών.

Το κλειδί για τη λύση στο δίλλημα είναι η ικανότητα να αναγνωρίζουμε εκ των προτέρων τις βλάβες οι οποίες θα χρειαστούν ένα δεύτερο stent. Σημαντικότερη πρόγνωση είναι η μεγάλη γωνίωση του πλευρικού κλάδου - μεγαλύτερη των 75 μοιρών - και η επιμήκης βλάβη του πλευρικού κλάδου, περισσότερο από ότι η εστιακή στομιακή στένωση.

Πηγή:
Chen S-L, Santoso T, Zhang J-J, et al. A randomized clinical study comparing double kissing crush with provisional stenting for treatment of coronary bifurcation lesions: Results from the DKCRUSH-II (Double Kissing Crush versus Provisional Stenting Technique for Treatment of Coronary Bifurcation Lesions) trial. J Am Coll Cardiol. 2011;57:914-920.

Επιμέλεια άρθρου: Βασίλειος Καρασαββίδης, καρδιολόγος.