News Η μεθοδευμένη χρονικά χορήγηση Κλοπιδογρέλης - Ομεπραζόλης, δε μετριάζει την αλληλεπίδραση 27/1/2011 Η Ομεπραζόλη προκαλεί εξασθένηση της αντιαιμοπεταλιακής δράσης της Κλοπιδογρέλης ασχέτως από το εάν τα φάρμακα χορηγούνται συνακόλουθα ή με χρονική μεθόδευση κατά τη διάρκεια της ημέρας. Η στρατηγική της χρονικής μεθόδευσης, η οποία σχεδιάστηκε για να ξεπεραστεί η αλληλεπίδραση μεταξύ των φαρμάκων, είναι αναποτελεσματκή, αναφέρει ένα έγγραφο που δημοσιεύτηκε τον Οκτώβριο του 2010 σε τεύχος του of Circulation: Cardiovascular Interventions.Ο Dominick J. Angiolillo και οι συνεργάτες του από το Florida College of Medicine-Jacksonville (Jacksonville, FL), πραγματοποίησαν διασταυρούμενη μελέτη σε 20 υγιείς άντρες εθελοντές μέσης ηλικίας 34 ετών.Όλοι οι ασθενείς έλαβαν θεραπεία με Κλοπιδογρέλη (600 mg δόση φόρτισης, ακολουθούμενα από 75 mg ημερήσια δόση) και τυχαιοποιήθηκαν σε λήψη 40mg Ομεπραζόλης, είτε ταυτόχρονα με την Κλοπιδογρέλη στη δόση συντήρησης (n=10), είτε με χρονική διαφορά 8 έως 12 ωρών (n=10), έτσι ώστε η Κλοπιδογρέλη να λαμβάνεται το πρωί και η ομεπραζόλη το βράδυ. Μια εβδομάδα μετά από αυτό το σχήμα, οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε 2 έως 4 εβδομάδες περίοδο έκπλυσης, και τότε διασταυρώθηκαν με το εναλλακτικό σχήμα χορήγησης της Ομεπραζόλης, για μια επιπρόσθετη εβδομάδα. Ακολούθησε άλλη μια περίοδος έκπλυσης, και έλαβαν για μια εβδομάδα Κλοπιδογρέλη μόνο. Η αναστολή των αιμοπεταλίων μετρήθηκε κατά την έναρξη, 24 ώρες και 1 ημέρα για κάθε θεραπευτική αγωγή.Στην αρχή της μελέτης, δεν υπήρξαν σημαντικές διαφορές στην συγκολητικότητα των αιμοπεταλίων, μεταξύ των ομάδων ταυτόχρονης και με χρονική διαφορά χορήγησης. Οι τιμές του δείκτη P2Y12 αντιδραστικότητας (PRI), που μετρήθηκαν με (VASP-P), άρχισαν να διαφοροποιούνται μετά από 24 ώρες. Αλλά το κύριο καταληκτικό σημείο της PRI σε 1-εβδομάδα παρακολούθησης ήταν παρόμοιο μεταξύ των δύο ομάδων ταυτόχρονης και με χρονική διαφορά χορήγησης Ομεπραζόλης, ανέρχονταν σε 56,1 ± 3,5% και 61,6 ± 3,4%, αντιστοίχως (Ρ = 0,08), αλλά υπαινίχθηκε μια τάση για αυξημένη αντιδραστικότητα στην προσέγγιση με χορήγηση με χρονική διαφορά. Εν τω μεταξύ, η αγωγή μόνο με Κλοπιδογρέλη, έδειξε καλύτερη αναστολή 1 εβδομάδα μετά την έναρξη της θεραπείας, με μια PRI των 48,8 ± 3,4%, ανεξάρτητα από το αν η Ομεπραζόλη χορηγήθηκε ταυτόχρονα (Ρ = 0,02) ή με ένα κλιμακωτό τρόπο (Ρ =0,001).Σε μεγάλο βαθμό παράλληλα ευρήματα αποδείχθηκαν από τη VerifyNow δοκιμασία και από την LTA δοκιμασία, αν και η διαφορά μεταξύ της Κλοπιδογρέλης μόνο και των σχημάτων με την Ομεπραζόλη δεν έφτασε σε στατιστική σημαντικότητα για την LTA.Η έκπληξη σε αυτή τη μελέτη είναι ότι όχι μόνο η αλληλεπίδραση επιμένει, αλλά και υπήρχε μια τάση για αύξηση της αλληλεπίδρασης στην ομάδα με την κλιμακωτή χορήγηση.Για τους κλινικούς γιατρούς, το μήνυμα της μελέτης είναι ότι εάν υπάρχει ένδειξη για αγωγή με ΡΡΙ, θα πρέπει να εξεταστεί η χορήγηση ενός ΡΡΙ που δεν αλληλεπιδρά με το CYP2C19.Εάν οι νοσοκομειακοί γιατροί ανησυχούν για μια αλληλεπίδραση, μπορούν να επιλέξουν άλλο P2Y12 αναστολέα, όπως η πρασουγρέλη ή όταν λάβει έγκριση το ticagrelor. Ως εναλλακτική λύση για την ομεπραζόλη, προτείνεται η παντοπραζόλη ή οι ανταγωνιστές των Η2-υποδοχέων.Ο μηχανισμός είναι ασαφής. Ίσως άλλοι παράγοντες, εκτός από την ανταγωνιστική αναστολή στο επίπεδο του CYP2C19, να εμπλέκονται σε αυτή την αλληλεπίδραση.Στην πραγματικότητα, δεν μπορεί να αποκλειστεί ότι η αύξηση του pH του στομάχου μπορεί να τροποποιήσει την απορρόφηση της Κλοπιδογρέλης και να μειώσει τη βιοδιαθεσιμότητά της. Ως εκ τούτου, η απορρόφηση της κλοπιδογρέλης θα μπορούσε ενδεχομένως να είναι υψηλότερη όταν τα δύο φάρμακα λαμβάνονται ταυτόχρονα, καθώς οι μεταβολές του pH του στομάχου που προκαλείται από ΡΡΙ, μπορεί να μην έχουν πλήρως επιτευχθεί τη στιγμή που η Κλοπιδογρέλη απορροφάται στην κυκλοφορία του αίματος.Με βάση το σκεπτικό αυτό, θα πρέπει να αναμένεται ότι και άλλοι γαστροπροστατευτικοί παράγοντες θα μπορούσαν να μειώσουν την ανταπόκριση στην Κλοπιδογρέλη. Ωστόσο, μελέτες σε διαφορετικούς ΡΡΙ και ανταγωνιστών Η2-υποδοχέων της ισταμίνης, έχουν αποτύχει να υποστηρίξουν αυτή την ιδέα. Οπότε, η πιθανότερη αιτία παραμένει το CYP2C19.Ως εκ τούτου, περαιτέρω μελέτες έκβασης, με ιδανικά ενσωματωμένες φαρμακοδυναμικές μετρήσεις, θα εγγυηθούν την περαιτέρω διαλεύκανση σχετικά με τις ανησυχίες για την ασφάλεια γύρω από την αλληλεπίδραση Κλοπιδογρέλης – Ομεπραζόλης.Πηγή: Ferreiro JL, Ueno M, Capodanno D, et al. Pharmacodynamic effects of concomitant versus staggered clopidogrel and omeprazole intake: Results of a prospective randomized crossover study. Circ Cardiovasc Interv. 2010;3:436-441.Σύνδεσμος άρθρου * Ο σχολιασμός του άρθρου έγινε από τον καρδιολόγο Βασίλειο Καρασαββίδη.