News
Διαγνωστική στεφανιογραφία σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου για αποφρακτική στεφανιαία νόσο. Διαφωνίες μεταξύ των ειδικών.
22/7/2010
Ένα άρθρο δημοσιευμένο στο New England Journal of Medicine το Μάρτιο του 2010, ανέφερε ότι μόλις στους 4 από τους 10 ασθενείς, που υποβάλλονται σε στεφανιογραφία, ανιχνεύεται αποφρακτική νόσος των στεφανιαίων αγγείων, καταλήγοντας ότι χρειάζεται καλύτερη διαστρωμάτωση κινδύνου των ασθενών πριν τις επεμβατικές τεχνικές.
Για την κατανόηση της χρησιμότητας των στεφανιαίων καθετηριασμών οι Manesh R. Pater και συνεργάτες, μελέτησαν περίπου 2 εκατομμύρια ασθενείς που υποβλήθηκαν σε στεφανιογραφία σε 663 νοσοκομεία της Αμερικής, από τον Ιανουάριο του 2004 έως τον Απρίλιο του 2008. Εξαιρέθηκαν οι άρρωστοι που είχαν προηγούμενο έμφραγμα του μυοκαρδίου, προηγηθείσα αγγειοπλαστική ή αορτοστεφανιαία παράκαμψη, μεταμόσχευση καρδιάς ή χειρουργείο βαλβίδας, οξύ στεφανιαίο σύνδρομο ή καρδιογενές chock ή άλλες ενδείξεις καθετηριασμού πλην της ανίχνευσης στεφανιαίας νόσου. Η επικέντρωση γινόταν σε ασθενείς χαμηλού καρδιακού κινδύνου.
Τελικά μελετήθηκαν 397,954 ασθενείς. Σε αυτόν τον πληθυσμό ανιχνεύθηκε αποφρακτική νόσος ( ≥50% στένωση του στελέχους ή ≥ 70% στένωση μεγάλου επικαρδιακού αγγείου) στο 37,6% των ασθενών. Στο 39,2% δεν ανιχνεύθηκε στεφανιαία αποφρακτική νόσος (στένωση <20%).
Ερευνητές από το Ηνωμένο Βασίλειο προτείνουν την διενέργεια στεφανιογραφίας όταν η πιθανότητα στεφανιαίας νόσου είναι 60 – 90% και λοιπές απεικονιστικές μη παρεμβατικές τεχνικές όταν η πιθανότητα είναι 30 – 60 %. Στον αντίποδα οι μη παρεμβατικές τεχνικές εμφανίζουν πολλά ψευδώς θετικά αποτελέσματα, ιδιαίτερα σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου.
Η επικέντρωση του θεράποντος ιατρού θα πρέπει να γίνεται στην καλύτερη επιλογή του ασθενή προς στεφανιογραφία ανάλογα με τους παράγοντες κινδύνου παρά με τα ευρήματα των απεικονιστικών τεχνικών.
Από την άλλη πλευρά, ο καρδιακός καθετηριασμός δεν ανιχνεύει μόνο την στεφανιαία νόσο, αλλά μπορεί να διαγνώσει κι άλλες καταστάσεις όπως βαλβιδοπάθειες, διαστολική δυσλειτουργία, μυοκαρδιοπάθειες κ.τ.λ. Επιπλέον, το αρνητικό αποτέλεσμα του καθετηριασμού καθησυχάζει τους ασθενείς και κατευθύνει την διερεύνηση του θωρακικού πόνου σε άλλες αιτίες.
Νέες τεχνικές, όπως η αξονική στεφανιογραφία και η μαγνητική τομογραφία είναι χρήσιμες. Εδώ μερικοί τονίζουν την υπεροχή της MRI λόγω απουσίας ακτινοβολίας και δυνατότητας διάγνωσης άλλων καταστάσεων, όπως μυοκαρδιοπάθειες, μυοκαρδίτιδες, σύνδρομο Χ κ.τ.λ.
Σχετικά με την αξιοπιστία των μη επεμβατικών, απεικονιστικών τεχνικών αναμένονται με ενδιαφέρον τα αποτελέσματα της τρέχουσας μελέτης PROMISE (Prospective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain).
Πηγές:
1. Patel MR, Peterson ED, Dai D, et al. Low diagnostic yield of elective coronary angiography. N Engl J Med. 2010;362:886-895.
2. Brenner DJ. Medical imaging in the 21st century—getting the best bang for the rad. N Engl J Med. 2010:362:943-945.
3. Abbate A, Vetrovec G, Crea F. Low diagnostic yield of elective coronary angiography [letter to the editor]. N Engl J Med. 2010:363:92-93.
4. Diamond GA, Kaul S. Low diagnostic yield of elective coronary angiography [letter to the editor]. N Engl J Med. 2010:363:93.
5. Cuculi F, Kharbanda R, Prendergast B. Low diagnostic yield of elective coronary angiography [letter to the editor]. N Engl J Med. 2010:363:93-94.
6. Bucciarelli-Ducci C, Pennel DJ. Low diagnostic yield of elective coronary angiography [letter to the editor]. N Engl J Med. 2010:363:94.
7. Patel MR, Peterson ED, Douglas PS. Low diagnostic yield of elective coronary angiography [author reply]. N Engl J Med. 2010:363:94-95.
8. Brenner DJ. Low diagnostic yield of elective coronary angiography [editorialist reply]. N Engl J Med. 2010:363:95.