News Χειρουργικές επεμβάσεις σε ασθενείς με επικαλυμμένες ενδοστεφανιαίες προθέσεις. 24/2/2010 Σε ασθενείς που φέρουν επικαλυμμένες προθέσεις (Drug Eluting Stents – DES) και πρόκειται να υποβληθούν σε μη καρδιολογική χειρουργική επέμβαση, η διακοπή της αντιαιμοπεταλιακής αγωγής μπορεί να έχει καταστροφικά αποτελέσματα Η δυνητική θρόμβωση της ενδοστεφανιαίας πρόθεσης αποτελεί σοβαρή επιπλοκή της διακοπής των αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων, αντιπαραβαλλόμενη με την εκδήλωση απειλητικής αιμορραγίας σε περίπτωση συνέχισης των αντιθρομβωτικής αγωγής. Σε ανασκοπικό άρθρο που δημοσιεύθηκε στο περιοδικό JACC Cardiovascular Interventions (Φεβρουάριος 2010) επιχειρείται η σύνοψη των υπαρχόντων δεδομένων σχετικά με το θέμα και προτείνεται η ορθότερη στρατηγική χρήσης των αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων πριν και μετά από οποιοδήποτε χειρουργείο.Οι 10 κύριες επισημάνσεις του εξαιρετικού αυτού άρθρου είναι οι εξής: 1. Οι DES συνδέονται με μια μικρή, αλλά σημαντική αύξηση του κινδύνου της καθυστερημένης θρόμβωσης σε σύγκριση με τις μεταλλικές προθέσεις χωρίς επικάλυψη. 2. Η θρόμβωση της επικαλυμμένης πρόθεσης είναι φαινόμενο που εκδηλώνεται συνήθως ως αιφνίδιος θάνατος, έμφραγμα του μυοκαρδίου με ανάσπαση του ST ή ως επικίνδυνη αρρυθμία και συνδέεται με θνησιμότητα που κυμαίνεται μεταξύ 9 - 45%. 3. Η πρόωρη διακοπή της διπλής αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας είναι ο πιο σημαντικός προγνωστικός δείκτης της θρόμβωσης των προθέσεων. Οι τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες υποστηρίζουν την συνέχιση της διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής για 12 μήνες μετά την εμφύτευση DES. 4. Ο κίνδυνος θρόμβωσης είναι αυξημένος σε ασθενείς που υποβάλλονται σε μη καρδιολογική χειρουργική επέμβαση εντός των πρώτων 6 εβδομάδων μετά από την τοποθέτηση DES. 5. Σε ασθενείς που υποβάλλονται σε μη καρδιολογική χειρουργική επέμβαση, η συνέχιση της ασπιρίνης συνδέεται με αύξηση του κινδύνου αιμορραγίας κατά 1,5 φορά, ενώ η διακοπή της οδηγεί σε αύξηση των καρδιακών, εγκεφαλικών, και περιφερικών αγγειακών συμβαμάτων. Η διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο για αιμορραγικές επιπλοκές. 6. Όλες οι προγραμματισμένες χειρουργικές επεμβάσεις θα πρέπει να καθυστερήσουν κατά τουλάχιστον 6 μήνες και ιδανικά κατά 12 μήνες μετά την τοποθέτηση DES. 7. Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε χειρουργικές επεμβάσεις 12 μήνες μετά την αγγειοπλαστική, διατρέχουν χαμηλότερο κίνδυνο θρόμβωσης των DES σε σχέση με την εγχείρηση νωρίτερα. Ωστόσο, η διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία θα πρέπει να συνεχίζεται εάν ο κίνδυνος αιμορραγίας είναι μικρός. Εάν ο κίνδυνος περιεγχειρητικής αιμορραγίας είναι πολύ υψηλός, τότε η κλοπιδογρέλη θα πρέπει να διακόπτεται 5 ημέρες πριν την επέμβαση, ενώ η ασπιρίνη θα πρέπει να διατηρηθεί.. Η κλοπιδογρέλη θα πρέπει να ξαναρχίσει το συντομότερο δυνατό. 8. Σε ασθενείς με DES, όταν χειρουργική επέμβαση δεν μπορεί να καθυστερήσει πέραν του ενός έτους μετά την αγγειοπλαστική και η αντιαιποπεταλιακή θεραπεία πρέπει να διακοπεί, η ενδοφλέβια χορήγηση μικρομοριακών αναστολέων της γλυκοπρωτεΐνης IIb / IIIa έχει χρησιμοποιηθεί ως μεταβατική θεραπεία προεγχειρητικά, ακολουθούμενη από πρώιμη επανέναρξη της διπλής αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας. Η αποτελεσματικότητα της στρατηγικής αυτής δεν έχει τεκμηριωθεί ακόμη επαρκώς. Η χρήση κλασσικής ηπαρίνης, ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους, κουμαρινικών αντιπηκτικών, ή fondaparinux δεν συνιστάται.9. Η πρωτογενής αγγειοπλαστική αποτελεί τη θεραπεία εκλογής σε ασθενείς που αναπτύσσουν περιεγχειρητικά έμφραγμα του μυοκαρδίου οφειλόμενο σε θρόμβωση της ενδοστεφανιαίας πρόθεσης. 10. Οι προκλήσεις που συνδέονται με την περιεγχειρητική χρήση της κλοπιδογρέλης εικάζεται ότι μπορεί να ξεπεραστούν με την τικαγρελόρη όταν εγκριθεί για κλινική χρήση. Ο βραχύς χρόνος ημιζωής της και η ταχεία έναρξη της δράσης της ίσως επιτρέψει στους ασθενείς με DES να την διακόπτουν μόνο 1 ημέρα πριν την εγχείρηση και να την ξαναρχίζουν αμέσως μετά την επέμβαση, μειώνοντας έτσι δυνητικά τόσο τον κίνδυνο περιεγχειρητικής αιμορραγίας όσο και αυτόν της θρόμβωση. Αυτή η υπόθεση χρειάζεται επίσης επαρκή τεκμηρίωση πριν από την εισαγωγή της σε κλινική εφαρμογή. Πηγές:1. Ali O. Abualsaud, Mark J. Eisenberg: Perioperative Management of Patients With Drug-Eluting Stents. J Am Coll Cardiol Intv, 2010; 3:131-142Σύνδεσμος άρθρου