Συμπληρωματικές, αναθεωρημένες κατευθυντήριες οδηγίες της Αμερικανικής Καρδιολογικής Εταιρείας για την αντιμετώπιση ασθενών με STEMI και για τη διενέργεια διαδερμικής στεφανιαίας παρέμβασης

Πρόσφατα δημοσιεύτηκαν στο περιοδικό Circulation (online, 18 Νοεμβρίου 2009) συμπληρωματικές κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιμετώπιση ασθενών με οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου και ανάσπαση του ST διαστήματος καθώς και γενικές οδηγίες που αφορούν τη διενέργεια διαδερμικής στεφανιαίας παρέμβασης. Οι κυριότερες διαφορές σε σχέση με τις οδηγίες που είχαν δημοσιευτεί πριν λίγα χρόνια και ήταν σε ισχύ μέχρι σήμερα είναι οι εξής:
• Η χορήγηση αναστολέων της γλυκοπρωτεΐνης IIb/IIIa κατά τη διάρκεια πρωτογενούς αγγειοπλαστικής θεωρείται πλέον ένδειξη IIa σε επιλεγμένους ασθενείς με STEMI, αν και η χρησιμότητα τους πριν τον καρδιακό καθετηριασμό θεωρείται αβέβαιη - ένδειξη IIb.
• Η πρασουγρέλη συμπεριλαμβάνεται σαν εναλλακτική φαρμακευτική αγωγή της κλοπιδογρέλης (λαμβάνοντας υπόψη τις αντενδείξεις της πρώτης).
• Επίσης αντιπηκτική θεραπεία με Bivalirudin μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε πρωτογενή αγγειοπλαστική – ένδειξη I, (ασθενείς υψηλού κινδύνου για αιμορραγικές επιπλοκές – ένδειξη IIa).
• Ιδιαίτερη αναφορά γίνεται στην ανάγκη για οργάνωση των συστημάτων υγείας, και ύπαρξης πρωτοκόλλου για τη διαχείριση ασθενών με STEMI. Ασθενείς υψηλού κινδύνου με STEMI, που λαμβάνουν θρομβόλυση, θα πρέπει να διακομίζονται το ταχύτερο δυνατό σε νοσοκομείο με αιμοδυναμικό εργαστήριο – ένδειξη IIa. Προκειμένου για ασθενείς που λαμβάνουν θρομβόλυση και δεν ανήκουν στην κατηγορία υψηλού κινδύνου, η ένδειξη για διακομιδή σε σύντομο χρονικό διάστημα είναι IIb.
• Συνιστάται η χορήγηση ινσουλίνης για διατήρηση τιμών σακχάρου < 180 mg idl , σε ασθενείς με STEMI (ένδειξη IIa από I).
• Η χρήση συσκευών αναρρόφησης θρόμβου λαμβάνει ένδειξη IIa στην πρωτογενή αγγειοπλαστική.
• Η χρήση επικαλυμμένων ενδοστεφανιαίων προθέσεων, έχει πλέον ένδειξη IIa σε πρωτογενή αγγειοππλαστική.
• Σταθεροποιημένοι ασθενείς υψηλού κινδύνου με ασταθή στηθάγχη ή οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου χωρίς ανάσπαση του ST διαστήματος ( UA/NSTEMI) συνιστάται καρδιακός καθετηριασμός εντός 12 – 24 ωρών από την εισαγωγή – ένδειξη IIa. Ασθενείς που δεν έχουν σταθεροποιηθεί συνιστάται άμεση διενέργεια στεφανιογραφίας. Ένδειξη IIa για πρώιμη επεμβατική αντιμετώπιση έχουν και οι ασθενείς που δεν ανήκουν στην ομάδα υψηλού κινδύνου.
• Αναφορά επίσης γίνεται στις ενδοστεφανιαίες φυσιολογικές δοκιμασίες (FFR) για την εκτίμηση βλαβών ενδιάμεσης αγγειογραφικά βαρύτητας (30% - 70%), ως αξιόπιστης εναλλακτικής λύσης των μη επεμβατικών λειτουργιών δοκιμασιών.
• Τέλος για πρώτη φορά η αγγειοπλαστική με εμφύτευση ενδοστεφανιαίων προθέσεων σε μη προστατευμένο στέλεχος λαμβάνει ένδειξη IIb (σε αντίθεση με τις οδηγίες του 2005 που είχε ένδειξη III), ως εναλλακτική θεραπεία της αορτοστεφανιαίας παράκαμψης σε ασθενείς υψηλού χειρουργικού κινδύνου και εφόσον η βλάβη του στελέχους έχει συγκεκριμένα ανατομικά χαρακτηριστικά.

Πηγές:

Kushner FG, Hand M, Smith SC, et al. 2009 Focused Updates: ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction (updating the 2004 guideline and 2007 focused update). ACC/AHA/SCAI guidelines on percutaneous coronary intervention (updating the 2005 guideline and 2007 focused update). A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines. Circulation 2009; 120: 2267-2302.
Σύνδεσμος άρθρου