News Ελληνική μελέτη αποδεικνύει ότι η ιλοπρόστη μπορεί να ελαττώσει τον κίνδυνο εκδήλωσης νεφροπάθειας από τα σκιαστικά στην επεμβατική καρδιολογία 27/10/2009 Η προφυλακτική χορήγηση ιλοπρόστης (συνθετικό ανάλογο της προστακυκλίνης PGI2) μπορεί να βοηθήσει στην πρόληψη της νεφροπάθειας από σκιαστικά, σε άτομα υψηλού κινδύνου που υποβάλλονται σε διαγνωστικές και θεραπευτικές επεμβάσεις στα στεφανιαία αγγεία. Σύμφωνα με πρόσφατη μικρή πιλοτική μελέτη που διεξήχθη στο Ωνάσσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο των Αθηνών και δημοσιεύθηκε σε τεύχος του περιοδικού Circulation (Οκτώβριος 2009), η ιλοπρόστη μείωσε κατά 70% την εκδήλωση νεφροπάθειας από σκιαστικά, σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακo(1). Τα ιωδιούχα σκιαστικά που χρησιμοποιούνται στις διαγνωστικές και επεμβατικές διαδικασίες στα στεφανιαία αγγεία, συχνά ενοχοποιούνται για ήπιες έως σοβαρές νεφρικές βλάβες. Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της Society for Cardiac Angiography and Interventions (SCAI) από το 2006 (βλ. παρακάτω), μόνο η επαρκής ενυδάτωση έχει αποδειχθεί αποτελεσματική προληπτική παρέμβαση στην αντιμετώπιση της νεφροπάθειας από σκιαστικά. Άλλες πρακτικές είτε συγκεντρώνουν αντικρουόμενα ευρήματα σε μελέτες (χορήγηση ακετυλοκυστεΐνης), ή δεν έχουν επαρκή στοιχεία που να υποστηρίζουν τη χρήση τους (διττανθρακικά)(2).Πρωτόκολλο μελέτηςΣτην μελέτη εντάχθηκαν 208 άτομα με κρεατινίνη >1,4 mg/dL που επρόκειτο να υποβληθούν σε στεφανιογραφία ή/και αγγειοπλαστική και τυχαιοποιήθηκαν σε δύο ομάδες: Στην μία χορηγήθηκε ιλοπρόστη ενώ στην άλλη (ομάδα ελέγχου) εικονικό φάρμακο. Η ιλοπρόστη χορηγήθηκε σε δόση 1 ng/kg ανά λεπτό ενδοφλεβίως, 30 έως 90 λεπτά πριν και μέχρι 4 ώρες μετά την επεμβατική διαδικασία.ΑποτελέσματαΝεφροπάθεια από σκιαστικά συνέβη σε 23 από τους 105 ασθενείς (22%) στην ομάδα ελέγχου, συγκριτικά με 8 στους 103 στην ομάδα της ιλοπρόστης (8%)(odds ratio 0,29 / p=0,005).Ο υπολογιζόμενος ρυθμός σπειραματικής διήθησης (estimated glomerular filtration rate – eGFR) μειώθηκε σημαντικά στην ομάδα ελέγχου (από 49,7 mL/min σε 46,6 mL/min (p=0,01), ενώ στην ομάδα της ιλοπρόστης αυξήθηκε οριακά (από 47,5 mL/min to 48,6 mL/min).Η χορήγηση ιλοπρόστης ήταν γενικά ασφαλής και καλά ανεκτή, ενώ οι περιπτώσεις υπότασης ήταν εύκολα αναστρέψιμες με χορήγηση αλατούχων διαλυμάτων. ΣχόλιαΗ ιλοπρόστη διατίθεται στην Ελλάδα με την εμπορική ονομασία ILOMEDIN και χρησιμοποιείται ως τώρα στην αντιμετώπιση σοβαρών περιφερικών αγγειακών διαταραχών (π.χ. φαινόμενο Raynaud, σκληρόδερμα, αποφρακτική θρομβαγγειίτιδα). Τα αποτελέσματα της παρούσας μελέτης φαίνεται να ανοίγουν ένα νέο πεδίο εφαρμογής του φαρμάκου.Όπως σημειώνεται στο editorial του περιοδικού στο οποίο δημοσιεύθηκε η παρούσα μελέτη, το ευνοϊκό για την ιλοπρόστη αποτέλεσμα στην μικρής έκτασης μελέτη χρειάζεται επιβεβαίωση με μεγάλης κλίμακας έρευνα προκειμένου να έχει κλινική αξία και να τύχει ευρείας εφαρμογής (3). Επιπλέον, με δεδομένο ότι η ιλοπρόστη ελάττωσε αλλά δεν εξαφάνισε πλήρως την επίπτωση της νεφροπάθειας από σκιαστικά, καθίσταται σαφές ότι η εφαρμογή της ενδεχομένως να απαιτήσει συνδυασμό με άλλη προληπτική στρατηγική. Συνοπτικές συστάσεις της SCAI για την πρόληψη της νεφροπάθειας από σκιαστικά (2006) (2)* Καλή εκτίμηση της νεφρικής λειτουργίας, η οποία πρέπει να γίνεται με βάση τον υπολογιζόμενο ρυθμό σπειραματικής διήθησης (estimated-GFR), καθώς είναι ασφαλέστερος δείκτης της νεφρικής λειτουργίας έναντι του προσδιορισμού κρεατινίνης ορού. Ρυθμός σπειραματικής διήθησης μικρότερος από 60 mL/min/1,73 m2 συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο και απαιτεί έγκαιρη και επαρκή ενυδάτωση. * Ιδιαίτερη προσοχή σε παράλληλα χορηγούμενα νεφροτοξικά φάρμακα (κυρίως αμινογλυκοσίδες και μη-στερινοειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα - ΜΣΑΦ). Πρέπει να διακόπτονται 24-48 ώρες πριν από τις επεμβάσεις. * Χορήγηση 4 δόσεων ακετυλοκυστεΐνης 600mg κάθε 12 ώρες, αρχίζοντας πριν από την διαδικασία (αντικρουόμενα επιστημονικά στοιχεία).* Αποφυγή αφυδάτωσης. Προκειμένου να ελαχιστοποιηθεί η πιθανότητα πρέπει τουλάχιστον 1 L ισοτονικού αλατούχου διαλύματος να χορηγείται (έναρξη 3 ώρες πριν έως 6-8 ώρες μετά την επεμβατική διαδικασία). Αρχικός ρυθμός έγχυσης υγρών πριν από τη διαδικασία: 100-150ml/ώρα*Χορήγηση διαλύματος 154mEq/L διττανθρακικών, με ρυθμό 3mEq/kgr/ώρα επί 1 ώρα πριν από τη διαδικασία και στη συνέχεια με ρυθμό 1mEq/kgr/ώρα επί 6 ώρες μετα τη διαδικασία.* Χρήση κατά προτίμηση υποοσμωτικών ή ισοοσμωτικών σκιαστικών. Χρήση της μικρότερης δυνατής δόσης σκιαστικού.* Παρακολούθηση της νεφρικής λειτουργίας για 48 ώρες σε άτομα υψηλού κινδύνου για νεφροπάθεια από σκιαστικά. Διακοπή φαρμάκων όπως η μετφορμίνη και τα ΜΣΑΦ για τουλάχιστον 48 ώρες, μέχρι την επιβεβαίωση της μη νεφρικής επιβάρυνσης. Πηγές:1. Spargias K, Adreanides E, Demerouti A, et al. Iloprost prevents contrast-induced nephropathy in patients with renal dysfunction undergoing coronary angiography or intervention. Circulation 2009; 120: 1793-1799Σύνδεσμος άρθρου2. Schweiger MJ, Chambers CE, Davidson CJ, et al. Prevention of contrast induced nephropathy: recommendations for the high-risk patient undergoing cardiovascular procedures. Catheter Cardiovasc Interv 2006; DOI:10.1002/ccd.20964Σύνδεσμος άρθρου3. McCullough PA and Tumlin JA. Prostaglandin-based renal protection against contrast-induced acute kidney injury. Circulation 2009; 120: 1749-1751.