Πλήρης επαναιμάτωση με διαδερμικές μεθόδους σε ασθενείς με οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου και ανάσπαση του ST;

Στη σημερινή εποχή έχει πλέον αποδειχθεί ότι η πρωτογενής αγγειοπλαστική είναι η καλύτερη θεραπεία για τους ασθενείς με οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου και ανάσπαση του ST ( STEMI: STElevation Myocardial Infarction). Ωστόσο, στο 60% των περιπτώσεων διαπιστώνεται ότι οι ασθενείς αυτοί έχουν σοβαρή νόσο σε περισσότερα από ένα στεφανιαία αγγεία. Οι κατευθυντήριες οδηγίες των American College Cardiology/ American Heart Association αναφέρουν ότι κατά τη στιγμή της πρωτογενούς αγγειοπλαστικής θα πρέπει να θεραπεύεται μόνο η βλάβη στο ένοχο αγγείο που προκαλεί το οξύ έμφραγμα, εκτός εάν ο ασθενής είναι αιμοδυναμικά ασταθής. Επίσης οι οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας, συνιστούν πρωτογενή αγγειοπλαστική στην οξεία φάση, μόνο στο αγγείο που προκαλεί το οξύ έμφραγμα, ακολουθούμενη από αγγειοπλαστική στα υπόλοιπα αγγεία σε δεύτερο χρόνο, εάν υπάρχουν αντικειμενικά ευρήματα υπολειπόμενης ισχαιμίας.

Οι οδηγίες αυτές βασίζονται στο γεγονός ότι η οξεία φάση του εμφράγματος πιθανός δεν είναι η πιο κατάλληλη στιγμή για τη θεραπεία στενώσεων σε αγγεία που δεν χρειάζονται επείγουσα αντιμετώπιση. Το προθρομβωτικό και φλεγμονώδες μικροπεριβάλλον στην οξεία φάση ίσως αυξάνει τον κίνδυνο επιπλοκών, ενώ ταυτόχρονα φαίνεται ότι η σοβαρότητα των στενώσεων ίσως να υπερεκτιμάται κατά την αρχική στεφανιογραφία. Επιπρόσθετα, ο κίνδυνος οξείας νεφρικής ανεπάρκειας αυξάνει εάν αντιμετωπισθούν περισσότερα του ενός αγγεία, ενώ τέλος είναι εξίσου σημαντικό ότι σε περίπτωση επιπλοκών κατά την αντιμετώπιση μη ένοχων βλαβών, τίθεται σε κίνδυνο σημαντικά μεγαλύτερο τμήμα του μυοκαρδίου της αριστερής κοιλίας.

Από την άλλη, μελέτες έχουν δείξει, ότι σε ασθενείς με STEMI η θνητότητα είναι σημαντικά μεγαλύτερη όταν υπάρχει πολυαγγειακή νόσος ( > 1 στεφανιαίων αγγείων). Στην προσπάθεια να βελτιωθεί η έκβαση αυτών των ασθενών, δημοσιεύτηκε το 2008 μια ενδιαφέρουσα αναδρομική μελέτη παρατήρησης από την Ιταλία, στο περιοδικό Catheterization and Cardiovascular Interventions.

Στη μελέτη συμπεριέλαβαν 745 ασθενείς, που υποβλήθηκαν σε πρωτογενή αγγειοπλαστική για STEMI . To 46% των ασθενών βρέθηκαν να έχουν νόσο ενός αγγείου, ενώ το 54% είχαν πολυαγγειακή νόσο. Στο 39% των ασθενών με πολυαγγειακή νόσο έγινε μόνο διαδερμική παρέμβαση στο ένοχο αγγείο κατά τη διάρκεια της νοσηλείας τους, στο 37% έγινε αγγειοπλαστική και τοποθέτηση stent σε όλα τα αγγεία με σημαντικές στενώσεις σε μία συνεδρία, στο 12% οι λοιπές σημαντικές βλάβες αντιμετωπίστηκαν σε δεύτερη συνεδρία μέσα σε 24 ώρες και σε ένα άλλο 12% των ασθενών με πολυαγγειακή νόσο η δεύτερη συνεδρία πραγματοποιήθηκε κατά τη διάρκεια της νοσηλείας τους και πριν πάρουν εξιτήριο. Πλήρης επαναιμάτωση επετεύχθη στο 46% των ασθενών με πολυαγγειακή νόσο.

Η μελέτη αυτή επιβεβαίωσε τα υψηλότερα ποσοστά θνητότητας σε ασθενείς με βλάβες σε περισσότερα του ενός αγγεία, σε σχέση με αυτούς τους ασθενείς που είχαν σημαντική βλάβη μόνο σε ένα στεφανιαίο αγγείο. Ανεξάρτητοι προγνωστικοί παράγοντες που αυξάνουν τη θνητότητα βρέθηκαν οι εξής: θήλυ φύλο, πρόσθιο STEMI, παρουσία καρδιογενούς shock, πολυαγγειακή νόσος και ανεπιτυχής διαδερμική παρέμβαση.

Αξιοσημείωτο όμως είναι το γεγονός ότι στους ασθενείς με πολυαγγειακή νόσο που αντιμετωπίσθηκαν όλες οι σημαντικές στενώσεις κατά τη διάρκεια της νοσηλείας τους, η θνητότητα στις 30 ημέρες, αν και ήταν μεγαλύτερη σε σχέση με εκείνους που είχαν μόνο νόσο ενός αγγείου, ωστόσο ήταν σημαντικά μικρότερη από την ομάδα στην οποία αντιμετωπίσθηκε μόνο η ένοχη βλάβη κατά τη διάρκεια της νοσηλείας. Τα αποτελέσματα ήταν εξίσου θετικά στις περιπτώσεις που οι κριτικές στενώσεις αντιμετωπίζονταν κατά την αρχική ή σε ξεχωριστή συνεδρία.

Είναι προφανές ότι οι κατευθυντήριες οδηγίες που αναφέρθηκαν αρχικά εξακολουθούν να ισχύουν. Σε συγκεκριμένα περιστατικά όμως η εξατομίκευση της θεραπείας φαίνεται να βοηθά όταν υπάρχει σημαντική κλινική ένδειξη.

Πηγές:

1) Single or Multivessel Percutaneous Coronary Intervention in ST-Elevation Myocardial Infarction Patients.Elisabetta Varani, MD, Marco Balducelli, MD, Matteo Aquilina, MD, Giuseppe Vecchi, MD, Mohamed Naseem Hussien, MD, Valeria Frassineti, MSc, and Aleardo Maresta, MD, FACC.Catheterization and Cardiovascular Interventions 72:927–933 (2008).

2) Completeness of Revascularization in Patients with ST-Elevation Acute Myocardial Infarction.Ran Kornowski, MD.Catheterization and Cardiovascular Interventions 72:934–936 (2008).