Η σύγκλειση ανοιχτού ωοειδούς τρήματος πιθανόν να ωφελεί ασθενείς με υποτροπιάζοντα κρυπτογενή εγκεφαλικά επεισόδια και ασθενείς με ημικρανία

Πολλές μελέτες έχουν δημοσιευθεί τα τελευταία χρόνια, οι περισσότερες εκ των οποίων ήταν μελέτες παρατήρησης / αναδρομικές και έδειξαν συσχέτιση μεταξύ ανοικτού ωοειδούς τρήματος και αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων ή και ημικρανιών. Ωστόσο είναι γεγονός ότι δεν υπάρχουν ακόμη δεδομένα από μεγάλες τυχαιοποιημένες πολυκεντρικές μελέτες που να δείχνουν ελάττωση των συμβαμάτων ή βελτίωση των ασθενών μετά από σύγκλειση αυτού.

Η μόνη τυχαιοποιημένη μελέτη (Migraine Intervention with STARFlex Technology – MIST), που έγινε σε 147 ασθενείς με ημικρανίες που συνοδεύονται από αύρα και υποβλήθηκαν σε διαδερμική σύγκλειση του ωοειδούς τρήματος, το οποίο είxε μετρίου προς μεγάλου βάθρου διαστάσεις, δεν έδειξε σημαντικές διαφορές όσον αφορά την ελάττωση της συχνότητας ή της βαρύτητας των ημικρανιών μετά την παρέμβαση. Καθ’ότι η μελέτη αυτή είχε πολλά μεθοδολογικά προβλήματα και έγινε σε ασθενείς μεγάλης ηλικίας, με ενδιαφέρον αναμένονται τα αποτελέσματα άλλων μελετών (PREMIUM / PRIMA ) που ακόμη τυχαιοποιούν ασθενείς. Οι ημικρανίες είναι μια σύνθετη, πολυπαραγοντική νόσος με ακόμη άγνωστα πολλά σημεία από την παθο-φυσιολογία της. Πολλοί υποστηρίζουν ότι χημικές ενώσεις και συσσωρεύματα αιμοπεταλίων που βρίσκονται στο φλεβικό σκέλος της κυκλοφορίας και φυσιολογικά φιλτράρονται από τους πνεύμονες ίσως να βρίσκουν δίοδο μέσω ενός ανοικτού ωοειδούς τρήματος και να συνεισφέρουν στην εκδήλωση ημικρανίας.

Προηγούμενες μελέτες παρατήρησης είχαν δείξει ελάττωση έως 80% των επεισοδίων ημικρανίας μετά από σύγκλειση του τρήματος. Περισσότερο φαίνεται να ωφελούνται ασθενείς με ημικρανίες που συνοδεύονται από αύρα και συγχρόνως έχουν σημαντική διαφυγή από δεξιά προς τα αριστερά.

Εξ’αιτίας της ύπαρξης του ανοικτού τρήματος σε μεγάλο ποσοστό (20 – 25%) του γενικού πληθυσμού είναι προφανές ότι χρειάζονται κάποια κριτήρια έτσι ώστε να μπορεί να προβλεφτεί ποιοι ασθενείς θα ωφεληθούν από την διαδερμική σύγκλεισή του. Μια πολύ ενδιαφέρουσα μελέτη από την Ιταλία, που προσπαθεί να δώσει απάντηση σε αυτό το ερώτημα δημοσιεύθηκε τον Φεβρουάριο του 2009 στο JACC Cardiovascular Interventions. Η προοπτική αυτή μελέτη έγινε σε 82 ασθενείς με μέτρια / σοβαρή μορφή ημικρανίας που επίσης είχαν μεγάλη διαφυγή δεξιά προς αριστερά και υποκλινικές βλάβες σε μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου. Ασθενείς με ιστορικό ΑΕΕ αποκλείσθηκαν από τη μελέτη. Μετά από έξι μήνες παρακολούθησης παρατηρήθηκε σημαντική ελάττωση έως εξαφάνιση των επεισοδίων ημικρανίας αλλά και της βαρύτητας αυτών μετά από διαδερμική σύγκλειση.

Όσον αφορά τη σχέση ανοικτού ωοειδούς τρήματος και αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων με ενδιαφέρον αναμένονται τα αποτελέσματα από τις τυχαιοποιημένες μελέτες CLOSURE 1 και RESPECT. Οι American Heart Association / American Stroke Association Council on Stroke οδηγίες αναφέρουν ότι ακόμη δεν υπάρχουν αρκετά δεδομένα έτσι ώστε να συνίσταται η σύγκλειση ανοικτού ωοειδούς τρήματος σε ασθενείς μετά από πρώτο αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο. Συμπληρώνουν όμως ότι θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί στις περιπτώσεις με υποτροπιάζοντα κρυπτογενή εγκεφαλικά επεισόδια παρά την λήψη φαρμακευτικής αγωγής. Στις σειρές που έχουν δημοσιευτεί έως τώρα φαίνεται ότι η διαδερμική σύγκλειση είναι σχετικά ασφαλής μέθοδος με πολύ καλά αποτελέσματα όσον αφορά την αποτροπή νέων θρομβοεμβολικών επεισοδίων.

Δεδομένης ξανά της μεγάλης συχνότητας PFO στον γενικό πληθυσμό, και της προς το παρόν έλλειψης τυχαιοποιημένων μελετών, η ερώτηση παραμένει για το τι θα πρέπει να γίνεται σε σχετικά νέους ασθενείς με κρυπτογενές εγκεφαλικό επεισόδιο, στους οποίους δεν ανευρίσκεται άλλος παράγοντας κινδύνου, παρά μόνο η παρουσία ανοικτού ωοειδούς τρήματος.

Σύμφωνα με μελέτη που δημοσιεύτηκε τον Νοέμβριο του 2008 στο American Journal of Cardiology στους ασθενείς που υπέστησαν κρυπτογενές εγκεφαλικό επεισόδιο, το ωοειδές τρήμα έχει σημαντικά μεγαλύτερη διάμετρο από αυτή σε ασυμπτωματικούς ασθενείς. Επίσης το μέγεθος του καναλιού (tunnel) είναι μεγαλύτερο, η παρουσία ανευρυσματοειδούς μεσοκολπικού διαφράγματος είναι συχνότερη και επίσης απαντάται συχνότερα σοβαρού βαθμού διαφυγή.

Σε μερικά εργαστήρια η διαδερμική τοποθέτηση των υλικών, γίνεται πλέον χωρίς τη χρήση υπερηχογραφίας, ενώ αξίζει να αναφερθεί ότι πριν περίπου 1,5 χρόνο ανακοινώθηκε η πρώτη σύγκλειση ωοειδούς τρήματος σε άνθρωπο χωρίς τη χρήση προσθετικών υλικών, αλλά με κατάλυση (radiofrequency energy). Τελικά, αν και δεν συνιστάται η σύγκλειση αυτού σε ασυμπτωματικούς ασθενείς, φαίνεται ότι συγκεκριμένες κατηγορίες ασθενών μπορεί να ωφεληθούν.

Πηγές

1. Rundek T, Elkind MSV, Di Tullio MR, et al. Patent foramen ovale and migraine. A cross-sectional study from the Northern Manhattan Study (NOMAS). Circulation 2008; 118:1419-1424.
2. Kurth T, Tzourio C, Bousser MG. Migraine: A matter of the heart? Circulation 2008; 118:1405-1407.
3. Jesurum JT, Fuller CJ, Kim CJ, et al. Frequency of migraine headache relief following patent foramen ovale "closure" despite residual right-to-left shunt. Am J Cardiol 2008; DOI:10.1016/j.amjcard.2008.05.035.
4. Sievert H, Fischer E, Heinisch C, et al. Transcatheter closure of patent foramen ovale without an implant Initial clinical experience. Circulation 2007: DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.107.696310.
5. Goel SS, Tuzcu EM, Shishehbor MH, et al. Morphology of the patent foramen ovale in asymptomatic versus symptomatic (stroke or transient ischemic attack) patients. Am J Cardiol 2008;Epub ahead of print.
6. Dowson A, Mullen MJ, Peatfield R, et al. Migraine Intervention with STARFlex Technology (MIST) trial. A prospective, multicenter, double-blind, sham-controlled trial to evaluate the effectiveness of patent foramen ovale closure with STARFlex septal repair implant to resolve refractory migraine headache. Circulation 2008; Epub ahead of print.
7. Balbi M, Casalino L, Gnecco G, et al. Percutaneous closure of patent foramen ovale in patients with presumed paradoxical embolism: Periprocedural results and midterm risk of recurrent neurologic events. Am Heart J. 2008;Epub ahead of print.
8. Vigna C, Marchese N, Inchingolo V, et al. Improvement of migraine after patent foramen ovale percutaneous closure in patients with subclinical brain lesions. A case-control study. J Am Coll Cardiol Intv. 2009;2:107-113.
9. Wilmshurst P. The effect of persistent foramen ovale closure on migraine remains an enigma. J Am Coll Cardiol Intv. 2009;2:114-115.