Πως πρέπει να αντιμετωπίζονται οι ασθενείς που χρειάζονται διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή μετά από αγγειοπλαστική, αλλά ήδη λαμβάνουν χρόνια αντιπηκτική αγωγή με κουμαρινικά αντιπηκτικά;

Πολλές μελέτες που δημοσιεύτηκαν τα τελευταία δύο χρόνια προσπαθούν να δώσουν απάντηση σε αυτό το ερώτημα. Ξεκάθαρες κατευθυντήριες οδηγίες δεν υπάρχουν ακόμη, αλλά πολύτιμα συμπεράσματα μπορούν να εξαχθούν βοηθώντας τους κλινικούς γιατρούς στη διαχείριση ασθενών με ένδειξη για χρόνια αντιπηκτική αγωγή, που υποβάλλονται σε αγγειοπλαστική και τοποθέτηση ενδοστεφανιαίων προθέσεων.

Στο American Journal of Cardiology του 2008 δημοσιεύτηκε μια προοπτική μελέτη από την Ιταλία σε 102 διαδοχικούς ασθενείς που υποβλήθηκαν σε αγγειοπλαστική και συνεπώς έπρεπε να λάβουν διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή, αλλά συγχρόνως είχαν ένδειξη για χρόνια αντιπηκτική αγωγή με κουμαρινικά αντιπηκτικά ( 66,6% κολπική μαρμαρυγή, 17,6% θρόμβος αριστερής κοιλίας, 49% ανεύρυσμα αριστερής κοιλίας, και 49% πνευμονική εμβολή – αποκλείστηκαν οι ασθενείς με μεταλλική προσθετική βαλβίδα). Η ομάδα ελέγχου ( n=102) έλαβε μόνον διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή και σε μία περίοδο κλινικής παρακολούθησης 18 μηνών κατεγράφησαν τα περιστατικά μείζονος και ελάσσονος αιμορραγίας (ΤΙΜΙ), καθώς και τα μείζονα καρδιαγγειακά συμβάματα. Η μέση διάρκεια που οι ασθενείς έλαβαν τριπλή αντιθρομβωτική αγωγή ήταν 157 ± 137 μέρες και η τιμή στόχος του INR ήταν 2 – 2,5.

Αξιοσημείωτο είναι ότι στους 18 μήνες παρατηρήθηκε μόνο μια μη – στατιστικώς σημαντική αύξηση των επεισοδίων μείζονος και ελάσσονος αιμορραγίας στους ασθενείς που έλαβαν τριπλή θεραπεία και αυτά συνέβησαν όταν το INR ήταν υψηλό ( 30% ± 0,7). Η στατιστική ανάλυση έδειξε ότι ο μόνος ανεξάρτητος προδιαθεσικός παράγων για αιμορραγία ήταν τιμές INR > 2,6. Αντίθετα όταν το INR ήταν χαμηλότερο του 2,6 τα περιστατικά αιμορραγίας ήταν απολύτως συγκρίσιμα με αυτά των ασθενών που έλαβαν μόνο διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή. Συνολικά , δεν υπήρχαν σημαντικές διαφορές στα μείζονα καρδιακά συμβάματα στις δύο ομάδες.

Οι ερευνητές συμπέραναν ότι η μακροχρόνια τριπλή αντιθρομβωτική αγωγή φαίνεται να είναι ασφαλής και αποτελεσματική, αλλά η τιμή στόχος του INR θα πρέπει να είναι χαμηλότερη από τις καθιερωμένες και επιπλέον να ελέγχεται πιο τακτικά.

Προηγούμενη μελέτη που δημοσιεύθηκε στο JACC τον Φεβρουάριο του 2008, σε 426 ηλικιωμένους ασθενείς ( μέση ηλικία 71,5 έτη) με κολπική μαρμαρυγή που υποβλήθηκαν σε αγγειοπλαστική και τοποθέτηση ενδοστεφανιαίων προθέσεων, έδειξε ότι στα δύο χρόνια κλινικής παρακολούθησης η θνητότητα και τα μείζονα καρδιαγγειακά συμβάματα ήταν λιγότερα σε όσους συνέχισαν την θεραπεία με κουμαρινικά αντιπηκτικά μετά την αρχική έξοδό τους από το νοσοκομείο. Οι ερευνητές συνέστησαν ότι θα πρέπει να γίνεται εξατομικευμένη εκτίμηση του κινδύνου για θρομβοεμβολικά επεισόδια και αιμορραγίες. Όταν ο κίνδυνος αιμορραγίας είναι σχετικά χαμηλός, τότε συνιστάται η χορήγηση τριπλή αντιθρομβωτικής αγωγής.

Όσον αφορά τον τύπο της εδοστεφανιαίας πρόθεσης που θα πρέπει να χρησιμοποιείται, συνεστήθη η χρήση μη–επικαλυμμένων προθέσεων, προκειμένου να περιορισθεί ο χρόνος λήψης τριπλή αγωγής. Ωστόσο και εδώ θα πρέπει να ληφθεί υπ’όψιν το υψηλότερο ποσοστό επαναστένωσης, που συνοδεύει τη χρήση αυτών και στην περίπτωση που παρατηρηθεί αυτή η επιπλοκή, θα χρειαστεί η εμφύτευση επικαλυμμένης πρόθεσης με συνεπακόλουθη σημαντική παράταση του χρόνου λήψης της τριπλής αγωγής.

Περιπλέκοντας την εικόνα, σχετικά με την λήψη της τριπλής αντιθρομβωτικής αγωγής, μια μελέτη από την Ιταλία, που δημοσιεύτηκε στο JACC, Cardiovascular Interventions επίσης τον Φεβρουάριο του 2008 σε 127 ασθενείς μετά από διαδερμική παρέμβαση στα στεφανιαία, έδειξε ότι ο συνδυασμός μακροχρόνιας αντιπηκτικής αγωγής με διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή αυξάνει τον κίνδυνο μείζονος αιμορραγίας. Οι ασθενείς σε αυτή τη μελέτη έλαβαν τριπλή θεραπεία για 5,6 ± 4,6 μήνες και η περίοδος παρακολούθησης ήταν 21 ± 19,8 μήνες.

Μείζων αιμορραγία παρατηρήθηκε σε 6 ασθενείς (4,7%), με τα περισσότερα περιστατικά (67%) να συμβαίνουν κατά τη διάρκεια του πρώτου μήνα της θεραπείας. Οι μισοί εξ‘ αυτών των ασθενών απεβίωσαν συνεπεία επιπλοκών.

Αν και το ποσοστό επαναιμάτωσης αγγείων στόχου ήταν χαμηλότερο σε όσους έλαβαν επικαλυμμένες προθέσεις, σε σύγκριση με όσους έλαβαν μη – επικαλυμμένες, δεν υπήρχαν άλλες σημαντικές διαφορές ανάμεσα στις δύο αυτές υποομάδες.

Παρόμοια αποτελέσματα με την τελευταία μελέτη είχαν και οι ερευνητές από το Ηνωμένο Βασίλειο που μελέτησαν 104 ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή που υποβλήθηκαν σε αγγειοπλαστική. Τα αποτελέσματα δημοσιεύτηκαν στο Chest του Σεπτεμβρίου του 2008. Η χρήση αναστολέων της γλυκοπρωτεΐνης ΙΙ b/ ΙΙΙ a και πολυαγγειακή νόσος / νόσος στελέχους ήταν ανεξάρτητοι παράγοντες για μείζονα αιμορραγία τις πρώτες δύο ημέρες μετά την αγγειοπλαστική. Όσον αφορά τα επεισόδια αιμορραγίας μετά τις πρώτες δύο ημέρες, ανεξάρτητοι παράγοντες που προέβλεπαν αυτή ήταν 1) η χορήγηση τριπλής αντιθρομβωτικής αγωγής, 2) αρχική παρουσία αναιμίας και 3) η εμφάνιση αιμορραγίας κατά τις πρώτες δύο μέρες.

Λαμβάνοντας υπόψην τις προηγούμενες μελέτες φαίνεται ότι θα πρέπει να γίνεται σε κάθε ασθενή εκτίμηση του κινδύνου για θρομβοεμβολικά επεισόδια, καθώς και του κινδύνου για αιμορραγία. Σύμφωνα με τα πρώιμα αυτά αποτελέσματα όταν ο κίνδυνος αιμορραγίας είναι χαμηλός, τότε η τριπλή αντιθρομβωτική θεραπεία (με χαμηλότερη τιμή στόχο INR<2,6) πιθανόν να έχει τα καλύτερα αποτελέσματα σε ασθενείς που έχουν ένδειξη για αντιαιμοπεταλιακή αγωγή και ταυτόχρονα χρειάζονται και αντιπηκτική θεραπεία. Όταν όμως ο κίνδυνος αιμορραγίας είναι υψηλότερος, τότε ίσως ο κίνδυνος επιπλοκών αυξάνει και αυτό θα πρέπει επίσης να λαμβάνεται υπόψην στη λήψη αποφάσεων.

Πηγές:

1. Rossini R, Musumeci G, Lettieri C, et al. Long-term outcomes in patients undergoing coronary stenting on dual oral antiplatelet treatment requiring oral anticoagulant therapy. American Journal of Cardiology 2008; 102:1618 – 1623.

2. Rogacka R, Chieffo A, Michev I, et al. Dual antiplatelet therapy after percutaneous coronary intervention with stent implantation in patients taking chronic oral anticoagulation. J Am Coll Cardiol Intv 2008; 1:56-61.

3. Ruiz-Nodar JM, Marin F, Hurtado JA, et al. Anticoagulant and antiplatelet therapy use in 426 patients with atrial fibrillation undergoing percutaneous coronary intervention andstent implantation: implications for bleeding risk and prognosis. J Am Coll Cardiol 2008;51:818-825.

4. Manzano-Fernández S, Pastor FJ, Marín F, et al. Increased major bleeding complications related to triple antithrombotic therapy usage in patients with atrial fibrillation undergoing percutaneous coronary artery stenting. Chest. 2008 Sep;134(3):559-67

5. Lip GY, Karpha M. Anticoagulant and antiplatelet therapy use in patients with atrial fibrillation undergoing percutaneous coronary intervention: the need for consensus and a management guideline. Chest. 2006 Dec;130(6):1823-7.