Αντιμικροβιακή θεραπεία για την πρόληψη της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας: Οι σημαντικότερες αλλαγές στις ανανεωμένες κατευθυντήριες οδηγίες των ACC/AHA (2008)

Σε αναθεώρηση των οδηγιών αντιμικροβιακής προφύλαξης έναντι της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας προχώρησαν με πρόσφατο κείμενο (8/2008) η Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρεία (ΑΗΑ) και το Αμερικανικό Κολέγιο Καρδιολογίας (ACC). Οι σημαντικές τροποποιήσεις στις κατευθυντήριες οδηγίες για την πρόληψη της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας βασίστηκαν σε αποτελέσματα μεγάλων κλινικών ερευνών που ολοκληρώθηκαν τα τελευταία χρόνια (2005 – 2007). Η αξιολόγηση όλων των τελευταίων κλινικών δεδομένων από ομάδα ειδικών των δύο έγκυρων kαρδιολογικών oργανισμών (AHA/ACC) οδήγησε στην υιοθέτηση νέας στρατηγικής και στην εγκατάλειψη χρονίως παγιωμένων πρακτικών έναντι της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας, σε άτομα με βαλβιδικές και γενετικές καρδιακές ανωμαλίες.

Οι πιο σημαντικές θέσεις και προτάσεις που διατυπώνονται στο αναθεωρημένο κείμενο είναι οι εξής:

• Η προληπτική χορήγηση αντιμικροβιακών σκευασμάτων για την αποφυγή λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας σε άτομα που υπόκεινται σε οδοντιατρικές εργασίες και σε χειρουργικές επεμβάσεις του ουρογεννητικού και γαστρεντερικού συστήματος, αποτρέπει ουσιαστικά ελάχιστο αριθμό περιπτώσεων. Είναι πολύ πιο πιθανή η εκδήλωση λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας από έκθεση βακτηριαιμία που προκαλείται από απλές και συχνές καθημερινές δραστηριότητες (όπως μετά από πλύσιμο των δοντιών ή μάσημα τροφής). Επιπλέον, ο κίνδυνος ανεπιθύμητων ενεργειών από τη χρήση αντιβιοτικών είναι μεγαλύτερος από το προσδοκώμενο όφελος.
• Η προληπτική χορήγηση αντιμικροβιακών σκευασμάτων για την αποφυγή λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας σε άτομα που υπόκεινται σε οδοντιατρικές εργασίες έχει ουσιώδη σημασία μόνο στα άτομα με σοβαρές καρδιακές παθήσεις στα οποία η εκδήλωση λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας θα μπορούσε να έχει σοβαρές επιπτώσεις.
• Στα άτομα με σοβαρές καρδιακές παθήσεις, στα οποία η εκδήλωση λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας θα μπορούσε να έχει σοβαρές επιπτώσεις, η προληπτική χορήγηση αντιμικροβιακών σκευασμάτων έχει αξία στις περιπτώσεις οδοντιατρικών εργασιών αυξημένου κινδύνου για πρόκληση βακτηριαιμίας.
• Η άριστη φροντίδα και υγιεινή της στοματικής κοιλότητας μπορεί να αποτρέψει τον κίνδυνο βακτηριαιμίας από καθημερινές δραστηριότητες και είναι πολύ πιο σημαντική από τη χρήση αντιμικροβιακής αγωγής για την πρόληψη της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας.
• Δε συνιστάται η προληπτική χορήγηση αντιμικροβιακών σκευασμάτων αποκλειστικά και μόνο για την αποφυγή λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας, σε άτομα που υπόκεινται σε χειρουργικές επεμβάσεις του ουρογεννητικού και γαστρεντερικού συστήματος.

Συνιστάται πλέον η προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών μόνο σε ασθενείς υψηλού κινδύνου που πρόκειται να υποβληθούν σε οδοντιατρικές επεμβάσεις και συγκεκριμένα:

• Ασθενείς με προσθετικές καρδιακές βαλβίδες ή εάν έχουν χρησιμοποιηθεί προσθετικά υλικά για την επιδιόρθωση βαλβίδων.
• Ασθενείς με προηγούμενο ιστορικό ενδοκαρδίτιδας
• Ασθενείς με συγγενείς καρδιοπάθειες:

- μη διορθωμένες κυανωτικές καρδιοπάθειες (συμπεριλαμβανομένων shunts και conduits)

- πλήρως διορθωμένες (χειρουργικά ή διαδερμικά) συγγενείς καρδιοπάθειες με προσθετικά υλικά, για τους πρώτους έξι μήνες μετά την επέμβαση.

- Διορθωμένες συγγενείς καρδιοπάθειες με υπολειμματικά ελλείμματα στο σημείο ή πλησίον προσθετικού εμβαλώματος / υλικού.

• Ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση καρδιάς και παρουσιάζουν ανεπάρκεια βαλβίδας εξαιτίας δομικής ανωμαλίας

Είναι προφανές ότι πλέον δεν συνιστάται η χορήγηση αντιβιοτικών σε ασθενείς που μέχρι πρότινος είχαν ένδειξη γι’αυτό όπως σε νόσο της μιτροειδούς, αορτικής ή πνευμονικής βαλβίδας, σε ρευματική καρδιοπάθεια και ακόμη σε ασθενείς με γνωστή μεσοκοιλιακή ή μεσοκολπική επικοινωνία. Αν και επισήμως δεν συνιστάται, κάποιοι θεωρούν ότι εξαίρεση θα μπορούσαν να αποτελούν οι ασθενείς με διγλώχινα αορτική βαλβίδα, στένωση ισθμού αορτής, σοβαρού βαθμού πρόπτωση μιτροειδούς ή υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια.

Περισσότερες λεπτομέρειες μπορείτε να αναζητήσετε στο πλήρες αναθεωρητικό κείμενο της επιτροπής ειδικών, στην ηλεκτρονική διεύθυνση:

http://content.onlinejacc.org/cgi/content/full/52/8/676

Πηγές:

1. Harrison JL, Hoen B, and Prendergast BD. Antibiotic prophylaxis for infective endocarditis. Lancet. 2008; 371:1317-1319.

2. Prendergast BD, Harrison JL, and Naber CK. Commentary on endocarditis prophylaxis: a quaint custom or medical necessity? Heart 2008; 94:931-934.

3. Danchin N, Duval X, and Leport C. Prophylaxis of infective endocarditis. French recommendations 2002. Heart 2005; 91:715-718.

4. Gould FK, Elliott TS, Foweraker J, et al. Guidelines for the prevention of endocarditis: report of the working party of the British Society of Antimicrobial Chemotherapy. J Antimicrob Chemother 2006; 57: 1035-11042.

5. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, et al. Prevention of infective endocarditis guidelines from the American Heart Association. A guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation 2007; 116:1736-1754.

6. Naber CK et al. German guidelines for the diagnosis and management of infective endocarditis. Int J Antimicrob Agents 2007; 29: 643-657.

7. National Institute for Health and Clinical Excellence. Prophylaxis against infective endocarditis. March 17, 2008. Available at: http://www.nice.org.uk/Guidance/CG64.

8. Grenier MA, Chang AC, and Chang RK. Pediatric cardiologists and the new infectious endocarditis guidelines. American Academy of Pediatrics 2008 Meeting: Section on Cardiology & Cardiovascular Surgery; October 10-12, 2008; Boston, MA. Abstract 176.

9. Nishimura RA, Carabello BA, Faxon DP, et al. ACC/AHA 2008 guideline update on valvular heart disease: Focused updated on infective endocarditis. J Am Coll Cardiol; DOI: 10.1016/j.jacc.2008.05.008. Available at http://content.onlinejacc.org. Circulation 2008; DOI:
10.1161/CIRCULATIONAHA.108.190377. Available at: http://circ.ahajournals.org.

10. Lockhart PB, Brennan MT, Sasser HC, et al. Bacteremia associated with toothbrushing and dental extraction. Circulation 2008. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.107.758524. Available at: http://circ.ahajournals.org.