Οι επικαλυμμένες ενδοστεφανιαίες προθέσεις είναι ασφαλείς για την αντιμετώπιση ασθενών με οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου (STEMI) και μειώνουν σημαντικά το κίνδυνο επαναιμάτωσης (TLR), σύμφωνα με νεώτερα δεδομένα.

Στο TCT 2008 ανακοινώθηκαν τα αποτελέσματα της μελέτης HORIZONS AMI (Harmonizing Outcomes with RevascularIZatiON and Stents in Acute Myocardial Infarction). Στη μελέτη τυχαιοποιήθηκαν 3.006 ασθενείς με STEMI, που αντιμετωπίσθηκαν με αγγειοπλαστική και έλαβαν είτε TAXUS είτε την αντίστοιχη μη επικαλυμμένη ενδοστεφανιαία πρόθεση Express (3:1). Πρόκειται για την μεγαλύτερη τυχαιοποιημένη μελέτη στη σύγκριση DES και BMS σε ασθενείς με STEMI, στην οποία συμμετείχαν κέντρα από 11 χώρες.

Η ανάλυση έδειξε ότι μετά από περίοδο παρακολούθησης ενός έτους, η ομάδα TAXUS χρειάστηκε να υποβληθεί, σε σημαντικά μικρότερο ποσοστό, σε επεμβάσεις επαναιμάτωσης της βλάβης στόχου (TLR), λόγω ισχαιμίας (σχετική ελάττωση κινδύνου 41%, απόλυτη ελάττωση κινδύνου 3%).

Όσον αφορά την ασφάλεια της επικαλυμμένης πρόθεσης υπό μελέτη, τα μείζονα καρδιακά συμβάματα (MACE – θάνατος, έμφραγμα μυοκαρδίου, θρόμβωση της πρόθεσης ή ΑΕΕ) τα αποτελέσματα ήταν παρόμοια και στις δύο ομάδες (8,1% έναντι 8%). Τα περιστατικά θρόμβωσης της ενδοστεφανιαίας πρόθεσης ήταν επίσης παρόμοια (TAXUS 3,1%, Express 3,4%).

Επιπρόσθετα, σε 1.204 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε επαναληπτική στεφανιογραφία μετά από ένα έτος, τα ποσοστά επαναστένωσης ήταν σημαντικά μικρότερα σε όσους έλαβαν TAXUS.

H παρακολούθηση των ασθενών συνεχίζεται και με ενδιαφέρον αναμένονται τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα, που θα ανακοινωθούν 5 χρόνια μετά την τυχαιοποίηση, προκειμένου να διαπιστωθεί εάν είναι το ίδιο ευνοικά για τη χρήση επικαλυμμένων προθέσεων.

Σε μια διαφορετική μελέτη που δημοσιεύθηκε στο Circulation: Cardiovascular Interventions, τον Δεκέμβριο του 2008 και η οποία συνέκρινε DES (60% Cypher, 40% Taxus) και BMS σε 3.756 συνεχείς ασθενείς με STEMI, που υποβλήθηκαν σε πρωτογενή αγγειοπλαστική, βρέθηκαν παρόμοια αποτελέσματα. Οι ερευνητές ανέλυσαν δεδομένα από την Western Denmark Heart Registry για την περίοδο Ιανουάριος 2002 – Ιούνιος 2005. Συγκεκριμένα, μετά από περίοδο παρακολούθησης δύο ετών οι επεμβάσεις επαναιμάτωσης βλάβης στόχου (TLR) ήταν κατά 30% λιγότερες στην ομάδα DES. Η θνητότητα, το έμφραγμα μυοκαρδίου και η επιβεβαιωμένη θρόμβωση ενδοστεφανιαίας πρόθεσης ήταν παρόμοια στις δύο ομάδες. Όψιμη θρόμβωση της πρόθεσης παρατηρήθηκε πιο συχνά στην ομάδα DES, αλλά τα περιστατικά ήταν ελάχιστα (4 βλάβες έναντι 2). Στη μελέτη αυτή οι ασθενείς που έλαβαν DES ήταν μικρότερης ηλικίας και είχαν διαβήτη, προηγούμενη αορτοστεφανιαία παράκαμψη και αγγειοπλαστική σε μεγαλύτερο ποσοστό. Επιπρόσθετα, το ένοχο αγγείο ήταν συχνότερα ο πρόσθιος κατιόν κλάδος και η στένωση ήταν πιο σοβαρή και μεγαλύτερου μήκους.

Μια προηγούμενη μελέτη που δημοσιεύθηκε τον Απρίλιο του 2008 στο JACC: Cardiovascular Interventions, έδειξε σημαντικά μικρότερη θνητότητα σε ασθενείς με STEMI, στους οποίους έγινε εμφύτευση επικαλυμμένων προθέσεων σε σύγκριση με ασθενείς που έλαβαν μη επικαλυμμένες ενδοστεφανιαίες προθέσεις. Οι ερευνητές ανέλυσαν δεδομένα από το New York State’s Percutaneous Coronary Interventions Reporting System για 772 ασθενείς που έλαβαν BMS και 1.154 που έλαβαν DES την περίοδο 01-10-2003 ως 31-12-2004. Μετά από περίοδο παρακολούθησης περίπου 1,5 έτους βρήκαν ότι στην ομάδα BMS η θνητότητα ήταν μεγαλύτερη, ενώ επίσης περισσότεροι ασθενείς χρειάστηκε να υποβληθούν σε αορτοστεφανιαία παράκαμψη. Τα ποσοστά ασθενών που χρειάστηκε να υποβληθούν σε διαδερμική επέμβαση επαναιμάτωσης ήταν παρόμοια στις δύο ομάδες.

Ερευνητές από την Ολλανδία επίσης δημοσίευσαν παρόμια αποτελέσματα σε 310 ασθενείς με STEMI στο Journal of the American College of Cardiology τον Φεβρουάριο του 2008. Η ομάδα που έλαβε Cypher, σε σύγκριση με την ομάδα που έλαβε Vision, είχε μικρότερα ποσοστά επαναστένωσης στους 9 μήνες σε στεφανιογραφικό έλεγχο, ενώ επίσης τα ποσοστά επέμβασης επαναιμάτωσης βλάβης στόχου (TLR) και επιβίωσης ελεύθερης συμβαμάτων (Event-free survival) ήταν καλύτερα.

Τέλος, η πρώτη τυχαιοποιημένη μελέτη (PROSIT) που συνέκρινε Cypher και Taxus σε ασθενείς με STEMI και δημοσιεύθηκε τον Ιούλιο του 2008 στο Catheterization and Cardiovascular Interventions, έδειξε ότι στους 12 μήνες δεν υπάρχει σημαντική διαφορά στα κλινικά συμβάματα ανάμεσα στις δύο προθέσεις, αν και η πρόθεση Cypher είχε μικρότερα ποσοστά επαναστένωσης σε στεφανιογραφικό έλεγχο στους 6 μήνες.

Στη σημερινή εποχή, περίπου οι μισοί ασθενείς με STEMI αντιμετωπίζονται με επικαλυμμένες προθέσεις. Οι περισσότεροι επεμβατικοί καρδιολόγοι κάνουν εξατομικευμένη χρήση αυτών κυρίως σε βλάβες με αυξημένο κίνδυνο επαναστένωσης, όπως σε μικρά αγγεία και βλάβες μεγάλου μήκους, όταν δεν υπάρχει αντένδειξη για διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή. Αντίθετα, μη επικαλυμμένες προθέσεις προτιμώνται σε ολικές αποφράξεις, σε εγγύς βλάβες μεγάλων αγγείων καθώς και σε μικρού μήκους βλάβες με υψηλό φορτίο θρόμβου.

Πηγές:

1. Jensen LO, Maeng M, Thayssen P, et al. Clinical outcome after primary percutaneous coronary intervention with drug-eluting and bare-metal stents in patients with ST-segment elevation myocardial infarction. Circ Cardiovasc Intervent 2008;1:176-184.
2. Cutlip DE. Drug-eluting or bare-metal stents for ST-elevation myocardial infarction: Can observational data balance the risk benefit equation? Circ Cardiovasc Intervent 2008;1:161-163.
3. Hannan EL, Racz M, Walford G, et al. Drug-eluting versus bare-metal stents in the treatment of patients with ST-segment elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol Intv 2008;1:129-135.
4. Grines CL, Goldstein JA, Safian RD. Should we routinely use drug-eluting stents for acute myocardial infarction? Let’s wait and see. J Am Coll Cardiol Intv 2008;1:136-138.
5. van der Hoeven BL, Liem SS, Jukema JW, et al. Sirolimus-eluting stents versus bare-metal stents in patients with ST-segment elevation myocardial infarction: 9-month angiographic and intravascular ultrasound results and 12-month clinical outcome results from the MISSION! Intervention Study. J Am Coll Cardiol 2008;51:618-626.
6. Lee J-H, Kim H-S, Lee S-W, et al. Prospective randomized comparison of sirolimus- versus paclitaxel-eluting stents for the treatment of acute ST-elevation myocardial infarction: PROSIT trial. Catheter Cardiovasc Interv 2008;72:25-32.
7. Kornowski R. Drug-eluting stents in ST elevatin myocardial infarction: In light of the PROSIT trial. [Editorial]. Catheter Cardiovasc Interv 2008;72:33-35.
8. Shishehbor MH, Amini R, Oliveria LPJ, et al. Comparison of drug-eluting stents versus bare-metal stents for treating ST-segment elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol Intv 2008;1:227-232.
9. Rihal CS. Drug-eluting stents for ST-segment elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol Intv 2008;1:233-235.