Η αξονική στεφανιογραφία αξιόπιστη μέθοδος για τον αποκλεισμό σημαντικής στεφανιαίας νόσου σε ασθενείς χαμηλού και ενδιάμεσου κινδύνου. Συμπληρώνει αλλά δεν αντικαθιστά την κλασσική στεφανιογραφία σε αυτούς τους ασθενείς.

Σύμφωνα με τη νέα μελέτη ACCURACY (Assessment by Coronary Computed Tomographic Angiography of Individuals Undergoing Invasive Coronary Angiography) που δημοσιεύθηκε στο Journal of the American College of Cardiology το Νοέμβριο του 2008, η διαγνωστική αξιοπιστία της αξονικής στεφανιογραφίας (ΑΣΓ, CCTA – coronary computed tomographic angiography) είναι υψηλή σε ασθενείς με πόνο στο στήθος, οι οποίοι δεν έχουν γνωστό ιστορικό στεφανιαίας νόσου (ΣΝ). Η αρνητική προγνωστική αξία της μεθόδου βρέθηκε αρίστη, αλλά η θετική προγνωστική αξία ήταν λιγότερο καλή.
Ο κύριος ερευνητής Matthew J. Budoff, MD του Harbor-UCLA Medical Center και οι συνεργάτες του, μελέτησαν 230 ασθενείς, που παρουσιάστηκαν σε 16 ιατρικά κέντρα με πόνο στο στήθος (χωρίς να έχουν γνωστό ιστορικό ΣΝ) και οι οποίοι παρεπέμφθησαν για κλασσική στεφανιογραφία (ΚΣΓ). Πριν τη διενέργεια αυτής όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε 64-slice CCTA.
Για στενώσεις ≥50%, όπως αυτές προσδιορίστηκαν με την ποσοτική στεφανιογραφία (Quantitative Coronary Angiography) η ευαισθησία, η ειδικότητα και η αρνητική προγνωστική αξία της ΑΣΓ ήταν υψηλές και συγκεκριμένα 95% (95%CI: 85-99), 83% (95%CI: 76-88)και 99% (95%CI: 96-100) αντιστοίχως. Εξαιτίας του γεγονότος όμως ότι η επίπτωση της νόσου ήταν χαμηλή προς ενδιάμεση, η θετική προγνωστική αξία ήταν χαμηλή 64% (95%CI: 53-75). Για στενώσεις ≥70% η ανάλυση έδειξε παρόμοια αποτελέσματα. Αξιοσημείωτο είναι ότι στη μελέτη συμπεριλήφθησαν ασθενείς με υψηλό δείκτη σωματικής μάζας (BMI), ενώ επίσης δεν αποκλείστηκαν ασθενείς με υψηλό δείκτη ασβεστίου (coronary artery calcium score), που θεωρείται ότι ελαττώνει την ακρίβεια της μεθόδου.

Σε μια άλλη μελέτη που διεξήχθη σε 3 κέντρα στην Ευρώπη υπό την επίβλεψη του Dr W Bob Meijboom (Erasmus University Medical Center, Rotterdam, Netherlands), σε ασθενείς με ασταθή και σταθερή στηθάγχη, που υποβλήθηκαν επίσης σε αξονική και κλασσική στεφανιογραφία, διαπιστώθηκε ξανά ότι η 64-slice CCTA είναι αξιόπιστη για τον αποκλεισμό σημαντικής νόσου των στεφανιαίων αγγείων, αλλά από την άλλη φαίνεται να υπερεκτιμά την βαρύτητα της νόσου, όταν αυτή ανιχνεύεται.
Τα αποτελέσματα από τη μελέτη 360 ασθενών με συμπτώματα δημοσιεύθηκαν τον Δεκέμβριο 2008 στο Journal of the American College of Cardiology. Συγκεκριμένα όσον αφορά την ανίχνευση ασθενών με τουλάχιστον 1 σημαντική στένωση των στεφανιαίων, η ευαισθησία ήταν 99%, η ειδικότητα 64%, η αρνητική προγνωστική αξία 97%, αλλά η θετική προγνωστική αξία ήταν 86%. Η ανάλυση των αποτελεσμάτων ανά βλάβη, έδειξε χαμηλότερη ευαισθησία αλλά υψηλότερη ειδικότητα και ενώ η αρνητική προγνωστική αξία πλησίασε το 100%, η θετική προγνωστική αξία ήταν μόλις 50%. Τα αποτελέσματα αυτά πιθανόν να οφείλονται στην μεγάλη επίπτωση της νόσου στον υπό μελέτη πληθυσμό. Φαίνεται ότι ο κύριος ρόλος της αξονικής στεφανιογραφίας είναι στη διαγνωστική προσέγγιση ασθενών, για τους οποίους δεν είμαστε βέβαιοι αν πρέπει να οδηγηθούν στο αιμοδυναμικό εργαστήριο και όχι όταν ήδη υπάρχει ένδειξη για καρδιακό καθετηριασμό σε ασθενείς με υψηλή πιθανότητα σημαντικής νόσου των στεφανιαίων.

Παράλληλα όμως, μετά την δημοσίευση των αποτελεσμάτων της πρώτης πολυκεντρικής μελέτης με 64-slice CT, CORE 64 (Coronary Artery Evaluation Using 64-Row Multidetector Computed Tomography Angiography), που δημοσιεύθηκε το Νοέμβριο 2008 στο New England Journal of Medicine, η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία (ESC) εξέδωσε ανακοίνωση στις 3 Δεκεμβρίου 2008, υπογραμμίζοντας ότι η αξονική στεφανιογραφία προς το παρόν δεν μπορεί να αντικαταστήσει την κλασσική στεφανιογραφία.
Στη μελέτη CORE 64 (291 ασθενείς) η αρνητική προγνωστική αξία της CCTA ήταν 83% και η θετική προγνωστική αξία 91% για τη διάγνωση ασθενών με στένωση ≥50% τουλάχιστον σε ένα αγγείο, σε σύγκριση με την κλασσική στεφανιογραφία.
Ο Professor Juhani Knuuti του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Turku της Φινλανδίας, εκπροσωπώντας την Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία (ESC) συμπλήρωσε ότι μένει ακόμη να αποσαφηνιστεί εάν η ΑΣΓ είναι απόλυτα αξιόπιστη για τον αποκλεισμό σημαντικής στεφανιαίας νόσου όταν αυτή χρησιμοποιείται στην καθημερινή πρακτική σε διάφορα κέντρα. Έμφαση δόθηκε στο γεγονός ότι με την σύγχρονη τεχνολογία η δόση ακτινοβολίας για την ΑΣΓ είναι μεταξύ 3 και 7 mSv, τιμή μικρότερη από αυτή της ΚΣΓ, ενώ επίσης τονίστηκε ότι δεν πρέπει να ξεχνάμε πως και οι δύο μέθοδοι παρέχουν ανατομικές πληροφορίες και δεν μπορούν να μας διαφωτίσουν πάντα, σχετικά με το κατά πόσο μια βλάβη είναι αιμοδυναμικά σημαντική / προκαλεί ισχαιμία και είναι υπεύθυνη για τα συμπτώματα του ασθενούς.

Παρόλα αυτά όμως φαίνεται ότι θα συνεισφέρει σημαντικά στη μείωση του 30 – 40% ποσοστού φυσιολογικών στεφανιογραφιών, που βλέπουμε μερικές φορές στα αιμοδυναμικά εργαστήρια. Εν προκειμένω, σε περιπτώσεις που το αποτέλεσμα του σπινθηρογραφήματος ή του stress echo είναι αμφίβολο, η ΑΣΓ θα μπορούσε να μας διαφωτίσει στη διάγνωση του ασθενούς, προκειμένου να αποφύγουμε μια επεμβατική ΣΓ.

Αξίζει να αναφερθεί ότι τον Ιούνιο του 2008 δημοσιεύθηκαν στο Circulation οι νέες κατευθυντήριες οδηγίες της American Heart Association (AHA), σχετικά με τις ενδείξεις για τη διενέργεια αξονικής και μαγνητικής στεφανιογραφίας. Συνοψίζοντας αναφέρεται ότι:

1. Η αξονική και η μαγνητική στεφανιογραφία δεν θα πρέπει να χρησιμοποιούνται ως μέθοδοι screening για ασυμπτωματικούς ασθενείς.
2. Χρειαζόμαστε περισσότερες πολυκεντρικές μελέτες.
3. Ο συμπτωματικός ασθενής με ενδιάμεση πιθανότητα στεφανιαίας νόσου πιθανότατα θα ωφεληθεί από την μη επεμβατική στεφανιογραφία.
4. Συγγενείς ανωμαλίες των στεφανιαίων αρτηριών μπορούν να εκτιμηθούν με αξονική ή μαγνητική στεφανιογραφία, αλλά λόγω ακτινοβολίας προτιμάται η μαγνητική όταν είναι διαθέσιμη.
5. Στα πορίσματα μη επεμβατικών στεφανιογραφιών θα πρέπει να αναφέρεται η ποιότητα-τεχνικά χαρακτηριστικά της μελέτης, τα ευρήματα από τα στεφανιαία αγγεία καθώς και σημαντικά εξωκαρδιακά ευρήματα.
6. Περισσότερη έρευνα χρειάζεται και για τις δυο τεχνολογίες.

Πηγές:

1.    Budoff MJ, Dowe D, Jollis JG, et al. Diagnostic performance of 64-multidetector row coronary computed tomographic angiography for evaluation of coronary artery stenosis in individuals without known coronary artery disease: Results from the prospective multicenter ACCURACY (Assessment by Coronary Computed Tomographic Angiography of Individuals Undergoing Invasive Coronary Angiography) Trial. J Am Coll Cardiol 2008;52:1724-1732. Σύνδεσμος άρθρου
2.    Rimberger JA. Coronary computed tomography angiography: Our time has come, but there are miles to go before we sleep. J Am Coll Cardiol 2008;52:1733-1735. Σύνδεσμος άρθρου
3.    Meijboom EB, Meijs MFL, Schuijf JD, et al. Diagnostic accuracy of 64-slice computed tomography coronary angiography - A prospective, multicenter, multivendor study. J Am Coll Cardiol 2008; 52:2135-2144.Σύνδεσμος άρθρου
4.    Nissen SE. Limitations of computed tomography coronary angiography. J Am Coll Cardiol 2008; 52:2145-2146. Σύνδεσμος άρθρου
5.    European Society of Cardiology. Statement from the ESC regarding the ongoing CT-scan vs. invasive angiography debate. http://www.escardio.org  
6.    Miller JM, Rochitte CE, Dewey M, et al. Diagnostic performance of coronary angiography by 64-row CT. N Engl J Med 2008;359:2324-2336. Σύνδεσμος άρθρου
7.    Rabin RC. Cardiologists Debate Expensive Heart Scans. NY Times. December 1, 2008.
8.    Zhang S, Levin DC, Halpern EJ, et al. Accuracy of MDCT in assessing the degree of stenosis caused by calcified coronary artery plaques. Am J Roentgenol 2008;191:1676-83.
9.    Bluemke DA, Achenbach S, Budoff M, et al. Noninvasive coronary artery imaging: A scientific statement from the American Heart Association Committee on Cardiovascular Imaging and Intervention of the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention, and the Councils on Clinical Cardiology and Cardiovascular Disease in the Young. Circulation 2008;Epub ahead of print. Σύνδεσμος άρθρου
10.    Arai AE, Duerinckx AJ. The use of noninvasive CT and MR coronary angiography in 2008: Controversy or reasonable early clinical practice? [Editorial.] Circulation 2008;Epub ahead of print.
11.    Choi E-K, Choi SI, Rivera JJ, et al. Coronary computed tomography angiography as a screening tool for the detection of occult coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2008:52:357-365.
12.    de Feyter PJ, Schultz CJ. Computed tomography coronary angiography for screening asymptomatic subjects: A bridge too far [editorial]? J Am Coll Cardiol 2008:52:366-368.